历史上今天的事故-《山西汇通洗煤有限公司“1·29”一般车辆伤害事故调查》(装载机)-摘要

2024年1月29日10时45分许，山西汇通洗煤有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失158万元。

经调查认定，平定张庄山西汇通洗煤有限公司“1·29”一般车辆伤害事故是一起因放仓工违规进入装载机作业范围，且装载机司机未有效确认作业区域内的障碍物及无关人员，在装煤泥倒车过程中将放仓工碾压而导致的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

山西汇通洗煤有限公司前身为山西平定汇能煤业有限公司配套选煤厂。该公司现有职工124人，设总经理一名，生产副总经理、安全副总经理和技术副总经理各一名，公司下设原煤车间、洗煤车间、重介车间三个生产车间和一个装运组。

（二）涉事装载机基本情况

按照《工程机械定义及类组划分》（GXB/TY0001-2011）第3.2表2铲土运输机械的规定，装载机属于装载机类组，该装载机适用于《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）的有关规定。

二、事故发生经过

2024年1月29日上午，山西汇通洗煤有限公司装载机司机在煤泥装运区域驾驶装载机给煤泥运输车装煤泥。由于煤泥库原装车场被大量煤泥堆放占用，煤泥运输车在重介介质库东南侧装运通道等候装车。大约在10时45分，装载机司机驾驶装载机从煤泥库装载煤泥倒行约30米后，发现装载机右前方约10米处躺着一人，装载机司机迅速停车、下车察看，发现当事人头朝北仰面躺着，身上无明显外伤，叫其不能说话。装载机司机赶紧用对讲机报告装运组班长。班长到现场察看后，立即报告装运组组长。组长到现场后，于10时48分电话通知山西平定汇能煤业有限公司救护车司机立即到现场拉人。主洗车间检修工在巡检途中看见出事后，立即报告总经理主要负责人，随后主要负责人到达现场，立即安排将伤者当事人抬上救护车送往医院，途中于10时57分拨打了120急救电话，11时6分平定县人民医院急救车与公司救护车在平定外环三岔口加油站附近对接，经急救医生车内诊断，当事人心脏停搏、呼吸停止，已无生命体征，随后将当事人尸体送往阳煤二院太平间。

三、事故现场勘查情况

事故调查组组织专家对事故现场进行了勘查。具体情况如下：

1.事故发生地点位于厂区煤泥装运通道，该处路宽9.6米，路北侧为重介介质库，重介介质库东西长10.6米，南北长21米，西侧相邻煤泥库，煤泥库前堆有大量煤泥，重介介质库东侧13米处堆有大量中煤，路南侧为浮精库。（见图1）

2.经现场调查了解，事故发生后，伤者仰面躺于地上，头朝北，脚朝南，头戴安全帽，头部距重介介质库2.7米、距重介介质库西墙5.5米，伤者东侧2米处有一水桶。

3.涉事装载机停于通道东北侧，距重介介质库东墙3.2米。

4.煤泥运输车（该公司无法提供车牌号）停于道路东南侧，距重介介质库东墙1.7米。

5.煤泥装运区域未设置风险告知牌和安全警示标志。

图1

6.涉事装载机为电力驱动，购置于2023年12月，车况良好，车身配置有倒车影像和后视镜，倒车喇叭齐全，可以辅助操作员观察车辆后部。（见图2、图3、图4、图5）

图2

图3

图4

图5

四、事故发生的直接原因

（一）放仓工当事人安全意识淡薄，从水房取水经煤泥装运通道返回工作岗位时，违反《选煤厂安全规程》（AQ1010-2005）第11.5.13（f）和《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，对装载机作业现场存在的风险认识不足，进入装载机作业范围。

（二）装载机司机违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012)第5.10.2、山西汇通洗煤有限公司铲车司机操作规程和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，未有效确认作业区域内的障碍物及无关人员，在装煤泥倒车过程中将尚全生碾压。

五、存在的主要问题

（一）事故企业主要问题

1.山西汇通洗煤有限公司隐患排查治理不严格。未及时采取措施消除煤泥堆积占用煤泥装运场地致煤泥装运地点发生变化、装载机运行线路加长后存在的安全隐患。未在煤泥装运区域醒目位置设置风险告知牌和安全警示标志。

2.山西汇通洗煤有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位。组织安全教育培训针对性不强，没有针对洗选煤安全操作规程和岗位安全操作技能开展培训。对从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育督促不到位，未向从业人员告知铲装作业区域存在的危险因素和防范措施。

3.山西汇通洗煤有限公司全员安全生产责任制不健全，未制定装运组班长的职责。未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

4.山西汇通洗煤有限公司主要负责人、其他负责人和有关管理人员履行安全管理职责不到位。

（二）监管部门主要问题

1.县应急管理局未严格落实《中华人民共和国安全生产法》第六十五条[15]的规定，安全监督检查不深入不细致，未发现企业隐患排查不严格、安全培训教育不到位、全员安全生产责任制不健全等问题。

2.县能源局行业安全管理不深入不细致，对企业基础管理工作检查指导不够，未严格落实安全管理责任。

六、对事故相关责任人员及单位的处理建议

针对这起事故，事故调查组建议给予有关责任人员行政处罚6人，给予党纪政务处分4人，给予组织处理2人。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对山西汇通洗煤有限公司给予行政处罚。

建议县应急管理局、县能源局向县委、县政府作出深刻书面检查。