说医白皮书——本文为灵素针药1群投稿

1.内部溃疡与修复意识

不要看到出血了，才意识到内部有溃疡，可以这样理解，人体每时每刻都在产生小裂口，而促凝血的功能就是帮助修复裂口，而抗凝血的功能就是防止凝血过多产出很多血块残渣的，抗凝血也是帮助身体处理小血块残渣的，如果一个人口腔粘膜食物刮一下就起血泡，他身体内部的粘膜也很容易出现这样的情况，而食物的挤压和脏腑的摩擦，又容易让内部粘膜的血泡破裂而生成溃疡面，嘴中的溃疡面一般患者都会有意识养，好的也快，但是身体内部的溃疡面往往就没有意识去养，溃疡是消磨粘膜的，会有可能让粘膜越来越薄，最终导致出血这种外显象的病，所以当发现补药补不进去，或者一个人舌苔中间深裂纹贯穿始终久不能消时，除了肝郁需要考虑到一点，他的胃肠粘膜可能有溃疡，也就是体本身存在问题，如果他干活又着急，脏腑的用又会为了这个意而加速，极容易造成用克体这个恶性循环，这个时候加上海螵蛸瓦楞子凤凰衣白及一类，这种溃疡裂口是一个正常人每天都会有的，身体也是一直在处理的，不能归为病态，但是治疑难病的时候，这个思路要有，很可能是体因为点溃疡而功能损耗了，助体修复是王道。

2.阴虚有热一证常规之外如何着手复杂的阴虚有热是病程很长的一种，并不是知柏地黄丸就可以治本了，本还是脾胃不行，不能将食物化成阴，也不能及时把体内产出的浊排出体外，湿浊化热阻碍阴的吸收，脾胃也许会呈现出爱吃饭的虚象，但是肺肾脏不喜热，所以内部这种湿热环境，最终是让降力不足而藏力不足，阴也就无法持续养护人的深层，所以阴虚有热依旧有白术厚朴这些燥药的使用节点，而中药学在诸多燥药下都写上了阴虚有热慎用，这个是不可执着的，复方和单药完全不是一个概念。地黄麦冬鳖甲这类不是一上来就用的药，第一步强健脾胃，尤其是老年人，碍胃寒胃是要绝对避免的事情，即使这个老人很壮实，也要避免，阴虚则气逆，会有浮动的热，阴虚也会让阳有暴走的可能性，所以阴虚有热其实要三个层面考量着下手，首先是去掉湿浊这个热的物质依赖，其次是解决上冲的热，这个依赖降药，其次要引火归元就是补肾阳，还会有郁热产生，就用升法或者行气法，也是为了解决通路问题，让热有地方去，不让其郁在一个地方，升法是极开郁的，力量很强，有时候引火归元解决不了浮阳，也就是只依赖补骨脂附子之类不好用时，还要依赖温潜法，借助牡蛎磁石代赭石之类的药，这几步都考虑上，这种复杂的阴虚有热的情况也许有可能得到根本性的改善。即使普通的阴虚有热治疗过程也是长的，要做好一个长期备战准备。

3.情志病

气都不沉而飘的，所以情志病特别常见，诸情志起于心而应于五脏，就是所有五毒七情六欲都是由心神起，这是古籍里面描述的，应该再先一步，就是脾意，气随意使，也就是七情的放大应该是这样的，脾意最微小，心神放大，映射到具体脏腑再次放大，也就是脾感觉到有点生气但是还在有没有必要生气的环节纠结，心感觉到必须要生气，而到了肝就是映射的，不止要生气，生气可能都不能表达，要怒才可以，是这样一个思路，所以，情志病的核心也就出来了，是治在心脾，脾虚则难控意，心虚则神驰，而神与气合又可控意，这就是脑中反复默念不能生气不能生气并且一直往下推肚子，一会儿就真的不生气的原因，二阳之病发心脾，可以延申成心脾能把情绪发出来，伤在少阳，就是总怒骂周边人的往往大便不下，因为胆汁不够了，但是心脾有情绪发不出来憋着，伤在哪里，伤在少阴，也就是所有情绪的最后的落脚点在两个枢机上，少阴又与厥阴关系密切，说损厥阴也对，这样看，无论消极积极情绪总是发出来是好事，毕竟是少阳，还在阳证的层面，就是容易治疗的。首先一定是强脾，其次安心神，有时候又要强脾安心神一起做，然后最后再是处理最终映射的脏腑，怒映射在肝，恐映射在肾，这是病在初期，如果很长时间，每日每夜的恐惧，肾已经出现功能性障碍了，就要处理肾了，但是最后收尾仍是调心脾，这是贯穿始终的，还有不要忘记气顺，所有的积极的不积极都缘于气不顺，畅达气机也是贯穿始终的。现在要增加一个心思，就是心力过劳之后的表现，可能是你求我干一件很简单的事，我都会拒绝，显得我脾气很倔很不好相处，或者我做了以后你提了一点建议，我都感觉不开心，这种场景不一定是这个人孤僻不好相处，这严格意义上属于情志病的外显，但是本质可能是过劳，要归为虚劳证，因为心力大损，精神层面累到已经使发的那个程度时，人会起一种自我保护的机制，这种机制在外人看来时很情志病的表现，其实就是虚劳过头了，因为偏执的看法不能扭转，有时候是人的认知固化，但更多的时候是气虚不能运的表现，脾主意主土容纳万物，意是看法转化的 起点，如果脾极虚，那么谈不上看法会有转，脏腑无法协同大脑完成这件事的，所以这类人不能从肝郁，心脾治了，而就是按照虚劳从脾胃论治。

4.寒湿热温邪会从表到营再到气络再到血络，会发现寒可至骨，但温最深就是到血，这是中医的寒伤形而热伤气的体现，也就是热到深层也是主要在气，血络也归于气，而为什么血也有反应呢，也是因为气太热，血才能沸，所以最大急的阳明实证，用的石膏凉气，而非直接凉血，气凉则血凉，血得寒则涩，所以叶天士主甘寒而不主苦寒，苦寒会凝血的，既然一直在气分做怪，那么血分药始终是辅助药，血入营分有什么青蒿鳖甲汤，鳖甲抛开药性，动物壳，补人体营养很全面的，也就是补人的阴，强阴剂，阴强，热邪对血得干扰会少，且青蒿凉气，这样温邪也就排出了，牛角地黄汤也是如此，牛角也是动物的，补阴最快，地黄化利让血流更快，从而热不能干扰血，而气分得以有力量排出热，血是气的能量来源嘛，并不是热真的藏在血得深层，这个思考就不对，热总是升腾外放的，寒主收敛闭合，所以温病侧重点，一个是强血，一个是舒畅气，一个是活络，首重这三个。再说病邪出路总是汗小便大便，这是不全面的，在实际临证中不大好用，比如痰这个邪排出一种是小便，一种是大便，还有一种就是咳出来或者呕吐出来，热这个邪排出的方式其实是更多的，可能是眼屎，可能是鼻血，可能是脚趾缝痒痒，可能是阳明经络上有小的火疙瘩，可能面部或者头发多油，可能小便变黄，或者身体感觉热上来了，或者身上开始有气味，咱们经常以面部油断定为湿热，但是平素面部很干燥，但是透热药之后面部头发油就是热在排出了，就是邪之出路一定要关注到除小便大便汗这三者之外的东西，热从窍出，而人体全身都是微观的孔窍。不要看到湿热证就头疼感觉很难搞，一个核心宗旨是，湿从燥化，热从寒来，什么意思，人体是每时每刻都在自救，如果身体里面有寒，人体为了自救就容易生热，人体有燥气，又会生湿气与其抗衡，但是如果身体反应出来湿重的象，比如头

蒙身重等等，是脾虚为主，即身体自救生了湿，缓了甚至于说救了燥气，但是脾又不能将这些湿气处理掉，或者说燥过重，产生的湿气量太大，脾一时半会儿处理不完，湿能解燥是治标的，但是湿又能化燥，因为湿不能化进而造成长期的脾虚，而长期的脾虚又会导致根源性的津血不润更生燥气。所以遇到湿和热一定要想到燥和寒，热没有到黄黑干裂的地步那么干姜附子细辛这种热药始终有用武之地，湿没到厚腻，那么润燥如沙参清燥如桑叶也有使用的时机，他们从药性上看可能和湿热证毫不相关，但是又是需要特别关注的。而在处理脾上，要考虑脾是真虚，还是脾不虚只是处理的慢，还是湿过重，湿过重就藿香茯苓薏仁苦杏仁厚朴干姜这些综合来整，脾真的虚就要干姜补骨脂桂枝这种心脾肾三阳同强，如果脾是处理的慢，就微微健运比如苍术啥人白豆蔻一类微微增加动能即可，热也是这种处理方式，但是热有一点就是慎用苦寒，辛温，甘寒，辛寒，辛凉，甘凉，甘平，甘温都是可以投的。接着谈寒证，见热证第一思考是除寒行气透热，但是见寒证呢，第一思考就是除身体的抑制状态，寒主束缚，束缚的是什么，是一种亢进的状态，也就是见寒思热，这个热且可能大概率是实证导致的，因为虚热不太会动用这种身体这种抑制的力量，这样就理解温胆汤了，为什么温胆用竹茹这个凉药，解决的是已经化燥的痰而半夏解决的是湿痰，燥又是热可以导致的，这实一去，胆不再处于抑制状态，慢慢自己回温了也就是温胆了，所以见寒思考热，身体任何组织亢进，身体会调整束缚让它功能减弱，反馈出来就是寒。热当透热，体内的寒当散寒，辛温辛热苦温是主要方向，但是要考虑的辛也散津液，会不会寒去又变成津伤的一种情况，而寒又是整体脏腑机能衰退的证，是不是可以投进去很多药，感觉寒症必须要慢慢给，就像冰块，用温度有点的暖风机慢慢吹它慢慢就化了水，但是用烧的通红的铁棍烫它，都是水蒸气，而这些水蒸气在体内又极可能转化为湿浊痰之类的，所以行气药在除寒里面很重药，还有红花一类的温行血的药，为什么用此类药，一脏之寒必导致对应的经脉有堵塞，而人一天都在处理血中淤血，现在，血管可能内膜就损了特别小一块，然后身体快速止血，但是止血之后的那个下来的凝血的块就进入血液的循环，而寒证时用红花桂枝一类的药就是预防这种情况。还有就是经常说寒刺骨，这是有道理的，寒具有可深入的特性，应该怎么办，就是附子肉桂细辛这一类温通十二经的药，还有什么就是麻黄，麻黄虽然是个表药，但是对于寒入骨是调动全身动能把寒透出来的药，麻黄附子细辛汤对付少阴证就是这个道理，少阴证很严重了，寒很深入了，伤寒用这个，杂病也是用这个麻黄。寒热都不可忘记表药，邪气从表出是最适合身体的。讲寒热错杂证和虚实错杂证，首先寒热错杂和虚实错杂是最常见的，这也是为什么用单一方剂很难取效的原因，比如一个人舌苔白厚干，但是舌两侧又丝毫无舌苔水滑而且红，但是小便黄又怕冷怕热兼备，这里提供一个思路，舌苔白厚干湿重且有热，但是两侧无胎而水滑又代表的是寒，小便黄有可能是热有可能是脾胃虚弱导致，怕冷又怕热当以怕冷为先，因为外界的热可能导致的是内里的虚热被催动而产生了烦，让自己感觉很怕热，实则是一个烦热的状态，再说寒，人是动物，动物擅长的就是御寒，为什么大多都长毛啊，人能怕冷就代表存在表虚和里寒的情况，再结合舌苔，当解决寒为先，这个人有寒有热有湿有燥，什么都有，但是舌苔厚腻干更多反应的是体内气机不畅达的情况，才有了这种积累，再者阳气不足也无法对付厚苔上映照出来的湿象，但是两侧无胎啊，肝胆可能有热，但是肝胆热的情况又是肾阳不足一个突出表现，当补肾阳通脾阳强心阳，主要通阳，开通气机，这是寒热虚实错杂证第一步要行的，行了这步以后再去着重调少阳枢机或者少阴枢机，效果就会彰显，如果上来就投柴胡桂枝干姜汤想一步到位，那大概率是无效的，这种错综复杂症状必须是分阶段的。寒热错杂证，气机畅阳充足是第一要义，再举一个案例，一个人舌胖大，但是舌中间有一条深沟，这条深沟从舌尖处延申到舌根处，但是很怕热，脾气大，但是又很爱喝热水，吃凉的硬的就容易腹泻，舌上无很多苔，见苔也是一层薄白苔，考虑他寒重还是热重，大概率是寒重，很爱喝热水是一个核心的指征，永远不能轻视人体自救行为，脾是寒的肾是寒的，热在肝胆心肺胃，热在心肝的可能性最大，因为二脏最能蓄热，再结合深沟，这是气阴两虚的证候，所以要不要兼顾虚，当然要兼顾，这种舌苔已经有严重型变的，寒热其实可以放在次要，补虚为主，让身体正气更准确的反应出寒重还是热重，因为身体气阴两虚的状态下，反应出来的寒热其实是不客观的，处方可以是补骨脂杜仲核桃苍术太子参茯苓甘草茵陈芦根沙参。寒热虚实错杂的证，要么疏通气机助通阳，目的是恢复病的本来面目，要么补虚固本让病显出其本来象，就这两个法则即可应对几乎所有这类错杂证了，记住一点补是难的，而且太子参沙参属于轻补的，不用担心会补到邪气，而且补很困难的事情，尤其是这种错综复杂症状，但为什么用补药，其实是为了固助未被损或者将被损的正气，固永远是补的前提，尤其是对于久病的人和中老年人。把见寒用热见热用寒这种思路放到最后。

5.气机下陷与经方

气陷下不能总认为是病证，有时候这也是一种代偿保护机制，尤其对于过度劳累的人，比如农民工长时间的双手干活，气是被自己的意强力的调动供上边两手的，然后等休息的时候，气自然到了底下而难再起，说白这是气在养自己，所以东垣脾胃论升阳之方总会健脾益胃，原因就是让这个气代偿养伤的时间缩短，如果不去健脾益胃或者健脾胃居于很次要的位置，重点投投升麻黄芪柴胡葛根治这类人，气很容易升而复陷。升就柴胡升麻这类大量这也不太对，当重点注意金匮建中法，当归建中汤，黄芪建中汤，小建中汤之类的，建中补中都是可以升清阳的，升麻柴胡黄芪一类套药是强制升的，而底子打足，人体自会升清阳的，木虚必培土，时方四君子系列都可以归为升陷法。接下来由气机下陷延伸到气机调理这个大的纲目，气机是所有病的起手办法，是最关键最核心的，人身是水火二物，对应下来就是人的气血，所以气机的条畅有以下方面，首先是桂枝汤这个思路即调和营卫，营卫之间是靠气通的，营卫相和顺则气机畅达，再来就是厚朴枳壳之类直接功气的药，这类药对于慢性病不建议用，急性病确实能解困，再来就是柴胡方逍遥散一类的，是通过条畅肝的功能使气机畅达，再来就是苦杏仁桔梗等是开提肺的气让全身气机畅达的办法，这个办法是以上几个里面力道仅次于厚朴枳壳的，再来就是调液配气，即葶苈子这类大逐水剂会让气机代偿性的来满足身体所需，也是很有力道的，再来就是调血配气就是大黄这类直接大功血的药让气来代偿，也是很有力道，再来就是炮附子桂枝这类温气的办法也可以让气机加速流动，再来就是降胃降胆的一类即泻心汤的思路多用黄芩半夏之类使得中焦动而全身气机改变，再来就是升的办法让气力量足起来，补中益气和升陷汤之类，但是，这类办法对于老人下焦虚的情况并不能经常使用或者依赖，再来就是豆豉芦根薄荷荆芥穗麻黄这类透法，也会让毛窍开而气机动，开提肺气不等于开毛窍，必须牢记，枇杷叶开肺气但是荆芥能开毛窍，最后就是以上几个办法合在一起的思路条畅气机，比如三仁汤有苦杏仁有白豆蔻就是降胃和开提肺气的办法合用，至于调和营卫的办法最简单就是桂枝汤为代表，八珍汤算不算，也算，以上就是关于气机所有的实行的办法，必须要放在脑子里的第一阶梯上。

6.深层邪气

有些邪气，比如风比如痰比如淤会躲进一个犄角旮旯，即使用一些搜刮的药物这个邪气也是出不来，怎么办，就要有一个综合的考虑，要补，补气补液，即要么用大吹风机吹它，要么用大水冲他，只有气和水是可以做到无处不到，搜刮的药物是否作用在病区是一个很值得考量的东西，但是气和液补进去以后却是可以直接作用在病区的，因为是人体系统自己检测到的，还有许叔微记录的自己处理深层痰用的是一位苍术粉，苍术其实是运补同时进行的，补的是脾气，运的是脾气，让气注意到这个深层痰，然后身体深层会潜意识的自动去运化它，说这个什么意思呢，所有药力启的都是人力，蜈蚣地龙都搜刮深层邪气，但是实际即引大量气去深层，它能搜刮到又是很耗气耗血的，所以有实邪忌讳补这一条要从脑中删掉，难出难探的邪更加说明患者血亏或者气虚，身体探索不到，用搜刮药只是给身体发出一个信号：“哦，深层有邪气”。偏于有形的邪，如果是无形的邪气呢，比如热入血寒入骨风入骨，这种深层潜伏怎么办，我们要想到解表药和升提药，在伤寒论里面有，伤寒后上吐下泻还发烧，看着病极重，其实就是病入阳明，太阳阳明症，用葛根汤解，想一下，大肠这个病位是深层的，但是用的是葛根麻黄桂枝这些表药升提药，因为几乎所有的表药都是力向上向外的，防风荆芥苏叶都是这样，只是麻黄桂枝葛根这种向上向外的力量很强，柴胡不能归于表药，它偏向于里药，还有一句医理很对，就是解郁难为功时就要考虑升提，而升提这件事就包括解表药和升提药两种，入血之热毒，入骨之风寒，不论日子病了几年了，都可以用解表药和升提药来让整体气机外散，而让邪气出来一部分，热能入血，说明本身血热或者血虚流动慢，与其说热攻进了血里，不如说血郁在先而热毒居了其位，所以开郁思想这个时候时重要的，而开郁包括宣肺啊行肝气啊，比如香附苦杏仁之类，行不通就一定要考虑解表药或者桔梗升麻白芷啊这些升提向上的药

7.药做效和药不效

药不下效的几个思考维度：首先是剂量不够，比如附子 6 是通经络的，只有 15 以上时候才会有明显的强肾阳心阳的作用，剂量不同功能不同，如果目标是强心阳，而用炮附子三五克，肯定没效果。其次是堵塞，经络堵塞或者气机不畅的时候，很多药的效果会大打折扣，尤其是补药，可能补半天补不进去，这时候方剂里加苦杏仁和丝瓜络这类药，效果就会有很大改观。还有就是方剂量对，方剂的方向也对，是针对病人当下体制的最佳方案，没效果的原因就是病太重了，方剂可能需要半个月甚至一个月的疗效积累。还有可能是治的时不对，这个人每逢秋季九月发病，医者在其发病时投方或者当年一二月投方效果可能都不好，最佳观测方剂效果的就是八月份开始下手，因为这种逢月份发病的要考虑是否和季节转换或者节气有关，而在节点处投方是必要的。还有可能是饮食不忌口，不止胃病需要忌口，很多病多需要，因为药始终是借胃气而行，如果吃饭不讲究，病人认为打嗝偶尔胃疼一些没事，但是对于药可能会大打折扣，甚至说药不再是药，而变成药积，药毒这些对人体有害的，那谈什么疗效和治病呢。还有可能是患者家庭环境或者自身这几天有争吵压抑的事发生，气随意使，即使赭石这味药引气向下，但是就是怒，不开心，药力敌不过人力的，最终还是气上，比如我用了蔓荆子这类清理头目的药，结果生气，怒则气上，药本身就是向上引气的，现在再加上患者的意上导的气，最终上面的气多，就会化热化火化痛，反而疗效是相反的。有些人用药后效果特好，要思考以下几个原因，首先是他可能从来都是很少吃药，这类人微微用药就可以调整平衡，也就是他自己的身体底子极好，还有一种是一直用效缓效低之药，比如他高血压一直用的白芍菊花而医者用的代赭石，或者他高血压一直只用吲哚而医者上来就给他用的氨氯地平和厄贝沙坦同用，这样的强力往往会一剂就有效果，有些医者认为的常规的投放，也许对于某些人而言是强力的药，还有一种是辩证正确，药直接应病，还有一种是辩证错误或者不全，因为病深入的过程中人体会有简短的状态极好的状态，也就是方剂解决的表象而让病的本更加深入了。以上是看到效果好时必须要思考的几件事，不可以见效就夸自己好厉害，有百分之七十五的可能，药效和医者关系不大。

8.有外显象和没有外显象

一个感冒发烧的人误下后大泻不止，后转而又高烧加上呕吐，这是符合错误治疗后的人体规律的，这种外显的象是良性的，就是这个人虽然经过了错误治疗，但是身体反馈是对的，这个错误治疗对其身体的影响就是小的，但是如果错误治疗显示其他的象或者不显象，就要考虑了，是错误治疗的程度很浅还是邪已经入里，在创造更大的问题，因为邪在进时，身体是有短暂的平和期的，不能看到外显象是大吐大泻就感觉症状很严重，这是不太对的。再说阿是穴这个东西，对于中老年人或者久病的人，阿是穴是很难找，酸麻胀痛这些外显的都可以归为外显象，而越虚的人，或者越老的人，越病重的人，这种外显象都没有，这并不能说明他们健康，可能外在看着健康，但是实际内里出了大问题，这就是没有外显象的一类。如何清理多余的外显象，针灸里面有一个办法，病人全身痛的时候，开四关，两个合谷两个太冲，然后痛会减，但是核心病位的痛不会减或者说减的不明显，或者说痛感有明显加重，延续到用药上，就是交互金木的办法，就可以解决外显象很多病人，比如病人说了很多症状，这里肿那里红这里痛那里痒的眼痛鼻塞的，都是外显的，不知道怎么下手就果断交互金木，让大循环帮医者删掉一些不太需要关注的病象。比如失精家一定不要固执在外显象上，比如人眼圈黑整体消瘦无力然后经常遗精或者阳痿早泄，这种外象不一定失精家，有些人气色还好，但是会表述自己经常累，但是不遗精，房事上表现也很可以，但是这类人很有可能是失精家，用桂枝牡蛎汤之类治疗会有很好的效果，失精药考虑精一直暗暗消耗这种情况，比如家庭不如意总是失眠，可能已经在失精了，工作长期不如意可能也已经在失精，这个失精更可能是情志上的不开心或者有执念，比如日夜不休息盯着股市升降的，或者日日玩英雄联盟不离手的可能都属于失精，因为这些行为都需要消耗大量的精，这些才是真正的失精家，汗精同，血精同，一个人汗不止可能用到涩精的药，一个人血不止也可能用到涩精的药，也是失精家。水饮证也是一样，这个人外在表现就是健康的，但是吃了汤面后，脉搏会加快，这就是身体的应激处理，心脏肺脏在帮患者处理水饮，这种情况一天会发生非常多次，气逆也是如此，不打磕不嗳气不代表没有气逆，打嗝这类属于外显象，有外显象出来的人，起码他脏腑还算是挺强的，但是中老年人这种外显象的机制是越来越弱的。再延伸，吃药后呈现病象这件事，能反馈病象是极好的事，尤其是老年人，就是面上有五色之变是正气支撑的象，比如用药之前起色看着还好，用药之前面色白红很不错用药之后反而眼底淤青两鬓发黑，身体阴寒的象反应出来了，这是指导下一步用药的关键之一，是望诊中要特别留意的，人们总是求喝药后面色好看，但是医者需要解释，对于久病难病大病，喝药后面色必有一段时间是难看的，面色变是好事，但是常年的眼底淤青两鬓发黑就是病在深层的象了，这种如果药对，也会在变的更深和浅一些之间反复横跳，只要是变，就代表药动了邪气了。这种不要害怕，还有就是象虚但是气不虚，就是这个人外观看着憔悴，但是内里气是饱满的，但是这个人照镜子看镜子憔悴，又感觉自己很虚，医者询问服药后虚么，她也回答虚，这类人很多，必须要查神，说话有劲，腿脚有劲，眼神有劲，面色憔悴也可能是假象。

9.能满还是不能满

此条从日月思考而来，日常满而应昼，月常缺而应夜，人千百年昼行而夜眠。不满者，阳也，能满者阴也，比如一个人每顿饭吃一点就饱，这是不能满，考虑阳病，也就是气病，但是吃很多还总想吃，这是能满，考虑阴病，血病，这类能满的反而要考虑血虚和瘀血的情况，不能说，能吃，吃得多就健康，可能是身体血分在自救的信号。再说哮喘分吸气多和呼气多两种，吸气多主肾，呼气多主肺，这很抽象，不容易理解，就考虑肺，吸气是肺渴望装满，这是能满，是阴病，所以要用阳药附子啥的，呼气是肺渴望排空，是不能满，是阳病，这里可用补肺阴药，开肺气的药等等。再延伸到疮疡科外科皮肤科，比如疙瘩，摸着硬大，但是其人不痛不胀，此为阴，为难治，如果一个疙瘩硬大，但是其人痛且胀，就是阳，就是不能满那个象，这是阳为易治。疙瘩软大软小也可此论，再结合前文，说过肚子硬大，其人觉痛胀是不能满，可能就是气为主导的气鼓，肚子硬大其人无感觉是能满，考虑浊阴已经有很多了，在气鼓方基础上必须去水去瘀。腹水觉胀痛者，为不满，排除病理影响，考虑阳尚存，排水为主，但是腹水而毫无感觉，考虑能满，功能或者已经衰退，就当考虑要加附子了。

10.当下则下

要利用这些排邪的方式，张子和的吐法不提倡，但是下法，仍旧提倡，当然不是猛下，就是缓下，需要提前告知病人，接下来的几天你会拉稀便溏甚至轻微腹痛，没关系，感觉不舒服就暖水袋温温肚子或者艾灸关元穴就可以，但是这是治病的必要过程，然后怎么下呢，可以用到枇杷叶决明子女贞子柏子仁制首乌这种清浊且会令大便溏泻的，泻就会让气下行，也就是说气动的速度会加快，那么方剂中行气药就可以减量甚至于说不用，这就是方中无一味行气药，但是又会导致气行的情况，这是要重点关注的。之前自己是有疑问的，会不会犯了虚虚之戒，后来把这个思路抛弃掉了，因为某个时候虚反而更能受补，虚但是病支持用下法那就用，如果胆小就一下一固这么交替投方，但是不会虚深层，虚的是浅层，病邪入里才会虚深层，人能表现出来的象比如乏力精神不好想睡觉，都是外显的，大概率虚的是浅层的，但是虚了深层，这人状态反而可能会亢奋或者看不出病态，这也是为什么老年人难辨的原因之一。

11.温胆汤的启发

要重点学习温胆汤这个方剂，这个方目标是解决产物和阻碍来恢复脏腑功能正常，脏腑功能正常就是温，脏腑功能不正常就是寒，不能看到寒就思考用干姜之类的的东西，干姜这类热性的药用在机能衰或者脾胃长期虚寒的人，比如吃点寒的就腹泻这类，而其他的寒证，就思考如何让机能活跃正常起来即可，附子一类是最终手段而非最初手段，在这个思维基准下来看温胆汤，有半夏茯苓竹茹，解决的是水的问题，为什么温胆解决水，胆经是足少阳，而手少阳是三焦经，三焦就是水道，那么为什么不直接细辛一类去温胆，反而绕远解决水道，这就涉及到一个用药的准则，手经偏水，足经偏火，火是维持人生命的东西，水对于人的危害更大，优先解决水，解决不了，再去通过调火来解决水，这是治疗所有病的一个思路，章次功治脾胃病总是习惯用苦杏仁这味入手太阴肺的药就是此，足厥阴肝经优先调的原因是手厥阴心是不直接调的，而手厥阴就是手经偏水所蕴含的火，这是一个思考，所以温脾汤用茵陈一类当然可以，温肾汤用黄连一类也可以，不能总是思考干姜补骨脂这类直给的办法，温胆汤这个治疗思路很可法，延伸到五脏六腑的温法，六个字：解决水，间接来。

12.附子的认识

首先谈附子和肉桂的区别，中药里边儿好的肉桂是那种紫油桂，就是肉桂皮那个夹层里边儿有一层紫黑色的，像石油一样的东西，东西闻起来也是一股油性的味，能温又能点火，所以它的劲儿不小。但是，附子侧重在温，不侧重在点火。就像有一个方子叫桂枝甘草汤，这个是强心阳的药。桂枝和肉桂都是从一棵树上出来的，但是桂枝甘草汤那个汤剂下边儿的服用方式有明确的指示，就是喝几剂以后就需要停一下，因为点火药说白了就会强制性加大心脏的动能，也会强制性加大肾的动能。而附子侧重在通这个性上面，因为它能温通十二经，所以它的热是均匀的。但是肉桂的话，作用区域就特别特别的明确，就是心和肾，但无论脾胃科还有肺病，就是五脏哪个病都可以用附子，它那个底层思维不一样。当然，我们炖肉放的那个肉桂，它劲儿相对缓和一些，一点点小粉就会感觉，这个心脏速度咚咚咚咚咚。就开始加快了。油脂的东西都可以过油道。油道有哪些？在身体里面最大的一个油道就是三焦油网，也就是这个油肉桂是通过。三焦网，这个火道从心达到肾，所以它上可以强心阳，下可以引火归肾。但是，咱们炖肉的时候都会放一些个肉桂呀，为什么肉桂会用粉，会用散剂？因为借的是气，不借位，它的味儿特别窜。但是越煮那些个挥发性的物质就散的越多，就相当于那个火柴，如果在空气当中暴露时间长了，划的时候不容易划着，就这一个道理。其次是附子与普通补肾药的区别，谈到附子和菟丝子肉苁蓉巴戟天杜仲这类药的区别，一般病的人会把身体调到一个低水平平衡，就是身体可能有痛有酸，但是身体大致是能正常运转的，而附子就是把身体拔高到一个高水平，类似于发烧，发烧是调动全身潜力去消除大的外邪，附子是调动全身潜力消除大的内邪，所以补阳的机制是用自己隐藏的潜力补充到自己，这会极大的消耗物质，所以病后还是要山药山茱萸之类补充质地，见效也是相对缓慢的。再谈不同种类附子的区别，比如炮附子一般是沙子烫的附子，这个是四川地区性常用的，不会胆巴泡也不会去蒸，而蒸附子一般是黑顺片，市面上饮片厂出的炮附子也是先蒸而后再用沙子烫，我们把黑顺片和饮片厂常见的炮附子暂且归为一类。沙炮附子偏行偏克助得是肝肺脾的力，同时借的也是肝肺脾的力，而蒸附子偏温煦偏滞钝助的是心肾胃的力同时借的心肾胃的力量，所以黑顺片这一类蒸过的投饮证吃完往往有痰增的感觉，而炮附子投饮证则会明显的小便增加或者大便增加，这是二者的区别，反过来思考也就是生附子的力量是二者都兼备的，即能行也可温煦，张仲景方剂里面，一般是生附子和炮附子两种药，回阳救逆也就是危急重症的一般都是生附子，也就是急症既需要行通之力去阴气也要能持续温煦多脏腑经脉，如果没有生附子怎么办，石硫磺就是可以替代生附子的一个药，但是力度太猛，需要经验十分老道之后，然后寒证用炮附子和黑顺片都可以，但是饮证更推荐沙烫附子，其他的可以黑顺片，这样选择的原因就是因其性纯，纯粹沙烫则金气备，纯粹蒸则守性具。最后东垣法侧重升，升法和附子剂可以算不同阶段的办法，升也是从低水平平衡提到高水平平衡，附子剂也是如此，邪实清晰而强且气虚时，选择附子剂调动身体的潜在能力来应急，邪虚实夹杂模糊而气不甚虚时用升法来做一个测试判断，达到去虚显实的目的，这是两个办法的使用时机。

13.肝的思考

肝是气机的大脏，治疗肝需要记住一句话“所生即所克，所克即所生”，黄帝内经属于古经中的一部，但是流传下来了，所以他所说的生克原则一定么？我感觉是不一定的。克肝的是肺，肝克的是脾，所克即所生，肺脾都是助生肝的，生肝的是肾，肝生的是心，心肾实则是助耗肝的，这个思维在，治肝的路子就广了许多，辅行诀里面，补肝汤用了很多辛温甘温的药，为什么？实则目的是为了强脾土，土有营养那么树才能得到滋养，土强也才能固住水去滋养木，然后说到水，肾一样的大水滋养木还是天下的雨雾更滋养木，当然是水之上源，天水更加滋养木。治肝的重点就是需要判断肝虚还是肝实，肝虚的时候占绝大多数，所以桂枝干姜类辛温甘温药总有使用时机，补肺的沙参玄参玉竹麦冬之类的又可以直接润肝，疏肝的意思实让肝从偏到正就是疏肝，那么肺之润算不算疏肝，当然算，会让烂根的小树苗更快烂掉变成肥料，脾之固算不算疏肝，当然也算，脾土的强大意味着对于烂根的小树苗吸收的更快，所以不要疏肝就想到柴胡，柴胡枝桠挺拔，这个象可以理解其在疏肝层面在于减枝条，所以它的功能是有推陈出新的效果，推的是没有营养的旧枝条，这是微观的肝木，而肺脾调的是宏观的肝木，一片树林的协调性，如果肝实呢，就调心肾，去泻心，泻肾，无论虚实都可以导致肝郁，对于寒热咱们没辨，因为木之特性多耐寒耐热，所以肝强的人其实不容易感冒也不容易上火，而稳定促使它有一个特性就是谋略，寒热不辨就是不投大寒大热即可，而胆作为一体的，实多于虚，胆主火主少阳，所以调和它主要就是脾胃，这也是温胆汤一堆胃药可以做效的原因，因为土地也是火的承载地方阿，在这里延伸一下，辅行诀里交互金木的目的就是为了既济水火，想一下沙漠改变沙土环境的第一步是干什么？不是运水过来，是植树，因为树木根茎自己会找水，找水的能力比人力强，然后土找到水后就会湿润根系周边的土壤，然后根系进一步抓牢土壤，自身稳固后会进一步下潜去寻找水，这样运水固土自身生长然后再次运水固土的良性循环就有了，木是作为水的载体存在的，那么金呢就是作为火的载体存在的，更好理解，金属烧红之后可以点燃很多东西，金属平时又是凉的，木叶片蒸发的水气，又会化成空气中的水气，防止木被太阳火灼伤，也会助降雨这个大循环，交互金木就是为了保障整个循环系统的顺利进行的，而水火是要融合的，水中有火，所以人只要喝水，尽管不吃东西也可以维持几天生命，还有火中水，火中水的存在才让火是可控的柔和的，人性才不会暴戾为害，又说相火寄在肝胆，也对，相火就是水中火，而肝木就是水的载体嘛。

14.治未病的理念当扩充

用附子咱们常喜欢合上一个黄芩或者玉竹或者丹皮，这就是在预防药产生新的问题，这是一个治未病。再者一些关节炎的人在天气变冷之前一两天多会关节疼，降温当天反而关节不疼，这个时候即使他们有感冒，一直在治感冒，变天前两三天也要用一些关节的药预防这个关节疼比如薏仁苍术之类的，也是治未病。再者家里爸妈争吵完，眼红脖子粗的，怒则气上，老人有多阴虚，更容易气上，这时候要降气顺气就是半夏厚朴竹茹的使用时机，即使老人说我没病啊，但是也要用药，气逆上容易带痰的，这就是治未病。再者还有一些人胃病，但是爱犯情绪又不听医嘱，饮食随心，这类人即使不发病，也要喝胃药，因为这类人治根很难，这个胃病可能会伴随很多年，这也是治未病。

15.自觉症状和他觉症状

他觉症状比自觉症状更有辨证价值，而自觉症状很多时候是不能作为关键判断的，比如抑郁症患者多心慌，可能用很多剂药，方子也对，但是这个人还会说心慌，这时候就不能想是不是方子不对，或者用药太少，当关注除心慌以外其他症状的变化，上医治神，就是关注她神的变化，心慌主诉是考虑时间和强度的变化，一定有某方面的变化！很多难病久病，主诉的痛，心慌，麻，酸等等自觉的感受都会有这样的处理，医者有时候必须忽略掉患者反复反应此症状还是很强烈，才能带病患转移这个关注点，因为病患一直关注也会放大这个症状。

16.久病多病的思考

第一个办法是气机，用上述调理气机的办法下手，这样身体会反应出一些更加核心的病象，同时也会治愈一些没必要投专治药的症状，如果这个人无法用调整气机的办法，那就是第二个办法就是脾胃下手，斡旋中焦，如果脾胃这个办法还不行，就是第三个办法，用最小可行方案，比如这个人湿热有咳嗽有冠心病有类风湿但是这个人鼻子不通气或者嘴上有疮，那就可以从这最细末的鼻子不通气和嘴上有疮开始处理，这就是从最小的症状下手，此三个办法就是应对多病缠身这种核心法则。不要看到久病的人就说入络了，环境和情志和习惯才是最应该考虑的，固执不变的除了邪气，还有这些。常见的惯性思维，久病就说入络，就是搜剃的那些药物，化瘀桃仁不应就说淤很顽强需要地鳖虫莪术之类，5g 桃仁不应就想用 15g 桃仁，都是大错的，这种惯性思维是需要摒弃掉的。

17.善后的重要性

比如一个扁桃体发炎经中医医生错误治疗导致发生了严重的颌下淋巴结炎嗓子闭掉，水米难进，一个劲的吐痰，几日不下大便，舌苔黄黑萎，已经到了热毒极盛的状态，然后患者急了，选择西医，经过西医输液治疗好了一点，自行喝了一点六神丸，嗓子肿也彻底好了，开始下溏便了，舌苔也恢复原样了，但是千万不能认为这是终点。首选必须考虑，有无藏里的热毒余邪，因为西医的消炎抗生素多为抑制剂，会抑制脏腑对于疾病信号的表达，咱们要恢复这种功能，强脾胃，助土生金，这种上焦热度伤害最深的就是肺，里面可能有了脓痰死血了，这时候也是投千金苇茎汤的时机，待脾和肺这个对气血的检测系统重新强壮起来后，要有一个透热的动作，就是豆豉芦根之类的，可能还会有很多热出来，还有补，壮热伤气，肺也阴伤，所以麦门冬汤炙甘草汤也有使用时机，如果热透出来可能又会变成上湿热证下寒的一个证候，虽然又是一个难搞的问题，但是也要搞，这是给人去根的办法，如果只是止于肿无而人安那里，后续这个人的问题还会显现出来的，到那时，也许比这样主动去挖掘病邪更难操作。