2024年1月20日3时32分许，位于江苏省常州市武进区的常州桑荣金属科技有限公司发生较大粉尘爆炸事故，造成8人死亡、8人轻伤，直接经济损失1483万余元。
经调查认定，常州武进常州桑荣金属科技有限公司“1•20”粉尘爆炸事故是一起因相关企业为逃避监管而恶意隐瞒生产活动，未按生产设备的设计要求作业导致生产现场铝合金粉尘大量积聚，应急处置失当，加之属地管理和行业监管不到位，造成的较大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.常州桑荣金属科技有限公司（以下简称桑荣公司），由重庆炳荣精密制造有限公司（以下简称重庆炳荣公司）全资控股。2023年产值约3000万元，共有180余名员工。
2.常州市天武金属科技有限公司（以下简称天武金属公司），在设施设备出租之前，主要从事与桑荣公司生产工艺相同的笔记本电脑铝外壳的加工处理。
（二）相关单位概况
常州市天武纺织有限公司（以下简称天武纺织公司），涉事厂房的产权为天武纺织公司所有。
（三）租赁情况
2020年8月，桑荣公司与天武金属公司签订租赁合同，租赁厂区1号楼三层、四层部分区域，共3600多平方米，设置了1条手动阳极氧化线和少量喷砂机。
（四）涉事建筑布局
天武纺织公司厂区内主要有3栋建筑，分别为办公楼、1号楼、2号楼。（图1）
图1天武纺织公司总平面图
（五）燊荣公司生产工艺情况
桑荣公司生产工艺主要是针对笔记本和平板电脑外壳等外观件的打磨、喷砂、阳极氧化等，工艺流程是先在四层车间完成来料检验、清洗、全检，利用打磨、喷砂等方式去除表面毛刺，再次完成全检后，进入三层车间进行阳极氧化工艺（图2）。桑荣公司的产能全部用于苏州炳荣精密五金制品有限公司（以下简称苏州炳荣公司，同为重庆炳荣公司全资子公司）的配套生产，具体是对苏州炳荣公司的外观件进行表面处理代加工后运还。
图2燊荣公司工艺流程图
（六）涉事车间设备和生产情况
事发区域位于1号楼四层。桑荣公司在此设有仓库、喷砂车间、打磨车间和食堂，四层最北侧为天武金属公司的闲置加工车间和宿舍（图3）。
设施设备包括8台五轴打磨机、11台机械手打磨机、8台打磨湿法除尘一体机、14台喷砂机以及2套湿法除尘器等。粉尘涉爆工艺有打磨、喷砂。
8台五轴打磨机由东向西编号分别为1-8#。根据产品使用说明书，该设备属于湿式打磨，设备后部设有水箱和循环水泵，在打磨时需要添加冷却水。当缺水报警时，可以按“调试键”强制取消报警，五轴打磨机就能继续运行。桑荣公司在设备投用以来一直采用干式作业，现场勘查发现设备后部水箱内处于无水状态，从设备内部通向水箱的溜槽内积累大量干的打磨粉尘。
图31号楼四层车间平面图
8台五轴打磨机配备一套共用的真空系统，现场勘查发现，真空主管道内积尘严重。
2023年4月份，桑荣公司增加了五轴打磨机后，采用干式作业会产生较大扬尘，为此在五轴打磨机和机械手打磨机外罩箱体顶盖设置了吸尘口，通过除尘风管与车间西侧的1#湿法除尘器联通。南侧喷砂区域设置有14台喷砂机，通过除尘风管连接至2#湿法除尘器（图4）。
图41#（白色风管）、2#（灰色风管）集中湿法除尘系统管网
（七）燊荣公司安全管理情况
桑荣公司的安全管理体系不健全，主要表现为：未设置安全管理机构和专兼职的安全管理人员；未建立全员安全生产责任制；安全生产规章制度和操作规程缺失；未对员工进行安全生产教育和培训；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未开展安全风险辨识评估、建立风险清单、报告较大以上风险；未有效实施粉尘清扫制度；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案并定期组织演练。
（八）企业逃避行政部门监管情况
2021年上半年，全省组织对企业安全生产风险报告系统名录库中“不在生产”的企业进行销号，武进区应急管理局要求南夏墅经发局对“确定不生产或不存在”的企业开展销号工作。根据南夏墅经发局检查人员陈述：在天武金属公司1号楼三层未发现桑荣公司痕迹，在四层看到“仅有一些塑料薄膜包裹的设备”，并且，天武金属公司法定代表人周扬武否认存在桑荣公司。最终，南夏墅经发局在企业安全生产风险报告系统上传了天武纺织公司门头照片并申请对桑荣公司进行销号，武进区应急管理局予以审核通过。
经事故后勘查现场发现：三层车间除部分工位张贴有“常州桑荣金属科技有限公司”抬头的作业规范外，无其他明显的桑荣公司标识和门头。在近年来的政府有关部门各类检查中，天武金属公司主要负责人周扬武和有关管理人员，始终将桑荣公司的生产区域作为天武金属公司车间接受检查，隐瞒了桑荣公司存在的事实。
（九）事故发生经过
1月20日1时54分34秒，打磨车间2号五轴打磨机底部东侧的真空管中铝合金粉尘发生爆燃，出现白色亮光；1时54分35秒，爆燃经五轴打磨机后部和隔离墙之间的过道，从东向西快速传播；1时54分36秒，6号和3号五轴打磨机后部及内部发生爆燃。期间，打磨车间西侧人工打磨区域上部产生大量烟雾。爆燃后，打磨车间夜间带班人员立即组织现场人员用灭火器扑灭明火，之后又对五轴打磨机及其后部进行清理，反复调试五轴打磨机的操作面板，试图恢复作业。在此期间，湿法除尘器、喷砂机、机械手打磨机等设备均在运行，现场人员未进行撤离。
1月20日3时32分07秒，1#湿法除尘器、机械手打磨机、五轴打磨机等设备发生多点连续粉尘爆炸，导致在打磨车间和喷砂车间作业的7名桑荣公司员工死亡，1名天武金属公司的值班电工在宿舍内死亡；7名桑荣公司员工在食堂和仓库受伤，1名天武金属公司的食堂员工在洗手间受伤（图5）。
图5事故现场伤亡人员的点位复原图
（十）事故现场情况
现场勘查发现：爆炸超压最严重的部位为紧邻1#湿法除尘器东侧的双臂机械手打磨机，其外壳几乎被完全摧毁，上盖飞至10m外，落在7号和8号五轴打磨机中间的缝隙处（图6）。冲击波向北传播致7号五轴打磨机使其整体偏转；冲击波向下，致使双臂机械手打磨机北侧周边地面楼板形成明显凹陷（图7）；冲击波向上引起建筑物梁、柱严重破损（图8）。
图6飞落至两台五轴打磨机中间夹缝处的机械手打磨机外罩盖板图7凹陷的地面楼板
图8受到严重破损的梁柱
除尘管道连接1#湿法除尘器与五轴打磨机、机械手打磨机，其除尘总管除连接五轴打磨机的一段悬空，其余均散落于地面；其除尘支管全部脱落，且管内风阀叶片大部分呈现倒向设备的变形（图9）。
图9支管内风阀叶片大部分呈现倒向设备的变形
二、事故原因分析
（一）直接原因
桑荣公司违反产品说明书的规定使用五轴打磨机，采用干式作业，造成干铝合金粉尘在设备及车间内大量积聚。现场真空管为普通塑料材质，电阻率高，属于静电绝缘体，含有铝合金粉尘的气流在真空管内流动时引起电荷在塑料管内壁积聚，管内积聚的长条型铝合金粉尘层近似接地导体，当塑料管内壁积累的电荷达到一定值后对管内导电的铝合金粉尘层发生“传播型刷型放电”，引燃管道内悬浮和底部沉积的微细铝合金粉尘并在管道内传播，引起五轴打磨机内部沉积的干铝合金粉尘爆燃。爆燃产生的未熄灭余烬进入1#湿法除尘器，引发1#湿法除尘器初始爆炸，冲击波通过除尘支管传播至机械手打磨机、五轴打磨机，激起设备内积聚的大量铝合金粉尘形成粉尘云环境，引发设备及车间多点连续粉尘爆炸。
针对引发爆燃的原因，调查组排除了五轴打磨机内的火源被负压吸入到真空管道内，引起管内沉积铝合金粉尘爆燃的可能性；排除了真空管道内的铝合金粉尘发生自热自燃的可能性。针对引发爆炸的原因，调查组排除了1#湿法除尘器内铝泥渣自燃，静电放电，雷击，电气故障等4种可能性。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1.粉尘检验
现场真空管道内沉积的粉尘为五轴打磨机内部空间的漂浮铝合金粉尘，粒径D90为15μm，含水率0.29%，最小点火能量3-10mJ。铝合金粉尘对静电引燃极度敏感。
2.五轴打磨机导轨油检验
五轴打磨机导轨油由国润新材料（浙江）有限公司生产，型号为TV-68，经检测未使用的新油闪点大于200℃，在五轴打磨机内采集的旧油闪点为155℃。排除润滑油蒸气引发五轴打磨机爆燃的可能性。
（三）间接原因
1.设施设备未正确使用和维护。五轴打磨机本应采用湿式研磨工艺，但由于湿式砂纸价格较高且工件潮湿需增加烘干工序，为此桑荣公司一直采用干式运行，造成打磨设备内部积尘严重。1#湿法除尘器水泵管道堵塞，加之未设置水量、水压等安全监测报警联锁装置，致使1#湿法除尘器处于无水运行状态。
2.作业现场未执行粉尘清扫制度。桑荣公司未对铝合金粉尘做到每班清理，致使机械手打磨机、五轴打磨机、除尘系统等设备内部及车间内积聚大量铝合金粉尘。
3.企业安全生产管理缺失。桑荣公司安全管理缺失，未有效开展安全教育培训，未依法依规组织开展粉尘爆炸专项应急演练，导致员工应急处置能力不足。在最初发生爆燃后，作业人员未及时采取正确处置措施，部分打磨、除尘设备依旧运行，最终导致事故发生。
4.设施设备、车间违法出租。天武金属公司将设施设备、车间出租给不具备安全生产条件的桑荣公司，并恶意隐瞒“厂中厂”存在，致使桑荣公司未能纳入政府的正常监管。
5.粉尘涉爆生产区域存在“三合一”。天武金属公司在1号楼四层车间设置宿舍，导致1人死亡、1人受伤；桑荣公司在1号楼四层车间设置食堂，导致6人受伤。
三、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.桑荣公司
桑荣公司未对作业现场开展有效的安全管理，不具备安全生产条件违法从事粉尘涉爆的生产活动；违法获取易制毒危险化学品硫酸；违法在粉尘涉爆区域设置食堂。
2.天武金属公司
天武金属公司将设备、厂房出租给不具备安全条件的桑荣公司，并隐瞒桑荣公司的存在；非法向桑荣公司提供易制毒易制爆化学品；在1号楼四层违法设置员工宿舍。
（二）有关监管部门
1.南夏墅经发局
“厂中厂”管理存在失职，对桑荣公司现场核查不细致，对经办人员办理桑荣公司销号行为失管失察；对天武金属监管不细不严，2022年10月10日的检查已发现天武金属公司存在粉尘，未进一步判定是否为粉尘涉爆，进而未将天武金属公司纳入粉尘涉爆企业监管。
2.南夏墅派出所
对天武金属公司的消防安全检查不细致，未能发现并排除1号楼四层设有宿舍的安全隐患；易制毒易制爆化学品管理不严，未能发现天武金属公司长期向桑荣公司提供硫酸、硝酸的非法行为。
3.武进区应急管理局
对南夏墅街道安全监管工作指导、督促不力；对南夏墅经发局关于桑荣公司销号的申请审核把关不严；对于厂房出租方恶意隐瞒，租赁方“借壳生产”存在监管盲区。
4.武进生态环境局
未能督促企业将除尘环保设施设备的安全风险管控和隐患排查治理工作落到实处，对第三方开展安全评估发现的问题清单，未能与相关部门形成合力、督促企业排除安全隐患。
5.武进区消防救援大队
对辖区内“三合一”场所治理工作推进不力，在现场指导南夏墅经发局和有关企业加强消防安全管理方面存在疏漏。
6.常州市公安局武进分局
开展易制毒易制爆化学品监管工作不力，每年对天武金属公司开展易制毒易制爆化学品检查，均未能发现天武金属公司向桑荣公司非法提供硫酸、硝酸的行为。
（三）地方党委政府
1.南夏墅街道党工委、办事处
未有效履行安全生产属地管理职责，未能有效督促生产经营单位落实安全生产主体责任；对南夏墅经发局安全监管工作督促、指导不力。
2.武进国家高新区党工委、管委会
未能有效统筹发展和安全，将武进国家高新区经济发展局对南夏墅街道的业务指导职能简单剥离；风险研判不足，未有效实施分级分类管理，将包含高风险企业在内的所有辖区内企业均授权给南夏墅街道管理，存在“小马拉大车”的情况。
3.武进区委、区政府
落实安全生产领导责任不到位，对有关部门履行行业监管工作职责监督指导不力。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员（7人）
1.桑荣公司
（1）桑荣公司厂长，全面负责桑荣公司的管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕。
（2）桑荣公司副厂长，负责桑荣公司现场管理，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕。
（3）苏州炳荣公司副总经理，负责重庆炳荣精密制造有限公司“华东片区”（桑荣公司、苏州炳荣公司2家公司）的管理，直接领导陈廷波，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕。
（4）重庆炳荣精密制造有限公司董事长，负责领导杜云飞并主导了桑荣公司的厂房设备租赁行为，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕。
2.天武金属公司
（1）天武金属公司法定代表人，全面负责天武金属公司的管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已批准逮捕。
（2）天武金属公司安全员，负责天武金属公司的安全管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已取保候审。
（3）天武金属公司员工，参与天武金属公司的安全管理工作，涉嫌重大责任事故罪，建议追究刑事责任，现已取保候审。
（二）对有关公职人员的处理情况
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的16名公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交常州武进桑荣金属科技有限公司“1·20”较大粉尘爆炸事故追责问责审查调查工作组。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.桑荣公司，对事故的发生负有主要责任，建议武进区应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第二项的规定对其给予行政处罚；依据《安全生产法》第九十五条第二项的规定对其法定代表人李宗兴给予行政处罚。
2.天武金属公司，对事故的发生负有责任，建议武进区应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第二项的规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.责成南夏墅街道党工委、办事处，向武进国家高新区党工委、管委会作出深刻书面检查。
2.责成武进国家高新区党工委、管委会，向武进区委、区政府作出深刻书面检查。
3.责成武进区委、区政府，向常州市委、市政府作出深刻书面检查。
五、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢固
习近平总书记反复强调，人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要非常明确、非常强烈、非常坚定。本起事故暴露出，一些党政干部对这个观念理解不够深刻。南夏墅街道行政区划已划入武进国家高新区，然而武进国家高新区明文规定：只考核统计南夏墅街道的经济数据。此举弱化了安全生产属地管理责任。只有正确处理好发展和安全的关系，将安全发展理念贯穿于行政决策全过程，使“人民至上、生命至上”的安全意识成为全体共识，经济发展才能高质高效，人民群众才能安心放心，社会才能安定和谐。
（二）企业重效益轻安全
桑荣公司的日常管理台账显示，管理层只关注工艺、良品率和产量，未研究学习安全生产的法律法规、技术标准等，也未对生产现场开展安全管理，拥有180多名员工的企业没有设置安全管理机构或专（兼）职安全员。此时的桑荣公司如同没有刹车的高速列车，事故迟早会发生。作为出租方负责人的周扬武唯利是图，不但将设施设备、厂房等全部租赁给不具备安全条件的桑荣公司，还违法向其提供生产所必需的危险化学品，甚至为使该牟利模式得以延续，铤而走险当起了桑荣公司的“伪装网”。可见，导致生产安全事故发生的主要因素，根源在于企业管理，症结在于老板意识。地区安全水平的提升，生产安全事故的压降，不能奢望依靠不计代价投入监管成本得以实现，更需要落实企业安全生产主体责任，推动企业主要负责人从“要我安全”步入“我要安全、我会安全、我能安全”的正确路径。
（三）粉尘涉爆作业管理缺位
在工艺环节，湿式打磨机干式运行。企业使用的五轴打磨机，原本均应采用湿式研磨工艺，但在实际均采用干式作业，造成打磨设备内部积尘严重。在除尘环节，湿法集中除尘系统安全监测报警连锁装置缺失。湿法集中除尘器没有设置水量、水压等安全监测报警联锁装置，导致长时间处于无水运行状态。在管理环节，未落实粉尘清扫制度，造成作业现场积尘严重。机械手打磨机、五轴打磨机、除尘系统等设备内部存积有大量粉尘，没有按要求进行及时清理。粉尘涉爆作业全过程未有效落实安全管理，必然导致生产安全事故的发生。
（四）基层安全监管责任体系不健全
基层安全监管是整个行政管理体系的神经末梢，本应对辖区内企业生产状况了若指掌。然而从2022年至事故发生，南夏墅经发局、武进生态环境局和常州市公安局武进分局等部门检查人员对天武金属公司开展了多次检查，监管的网眼不可谓不细密，然而桑荣公司这条“大鱼”却次次能够漏网。即便桑荣公司披有天武金属公司这张“伪装网”，也无法减轻基层检查人员尽职履责不力的责任。究其原因，基层检查人员工作作风不实，现场检查敷衍了事。因此，基层治理能力建设应当得到重视，想要抓好安全生产责任落实，必须进一步健全落实“生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督”这一责任机制。
（五）“厂中厂”安全监管合力尚未形成
目前，我国正处于产业升级调整的重要时期，导致不少生产企业转为租赁，加之企业间合作模式变得日趋灵活多样，将部分厂房分租和整体出租现象愈加普遍，伴随出现了安全生产责任主体增多、安全管理职责边界交叉不清，尤其是存在出租方对承租方安全管理缺位和失管等问题。同时，由于经济形势的波动，厂房租赁市场的供需平衡被打破，部分地区进入了买方市场，出租方将厂房全部出租的意愿变得极为迫切，将出现对承租方降低筛选标准甚至“来人就租”的局面，高、低风险企业混合出租，导致风险交叉耦合，问题交织叠加。该事故充分表明，必须打破部门间“信息孤岛”，推动应急、生态环境、公安、人社、税务、工商、城管等部门形成合力，多个维度甄别出同一个地址的多个经营主体，有效落实“厂中厂”安全监管工作。
