近期，多家人身险公司发布2025年度理赔服务报告。从理赔数据看，一方面，在科技赋能和模式创新下，保险业理赔质效持续提升，“两器”功能作用彰显；另一方面，理赔结构及各类数据折射出当前行业的共性问题——重疾险面临显著缺口。
理赔质效持续提升
从已披露的2025年度理赔服务报告看，各险企理赔服务质效持续提升，理赔金额不断攀升，理赔时效不断加快，客户理赔获赔率多在99%以上。
理赔金额方面，头部险企理赔金额、理赔件数保持高位——中国人寿累计理赔6224万件、1004亿元，同比分别增长7%、10%；平安人寿累计理赔495.8万件、415.1亿元；新华保险累计理赔501万件、147亿元；泰康人寿累计理赔129万件、96亿元。
中小险企理赔金额亦稳步增长。2025年，富德生命人寿理赔金额38.18亿元；中邮保险理赔金额32亿元，同比增长超90%；中汇人寿理赔金额超23.55亿元；光大永明人寿理赔金额15.6亿元。
理赔时效方面，各险企理赔速度和理赔便捷度持续攀升。如新华保险5000元以内小额医疗险理赔，从申请至结案平均时长0.5天，全部案件从申请至结案平均时长0.77天；泰康人寿平均索赔支付时长1.2天，最快到账1秒；中邮人寿理赔服务时长1.1天；富德生命人寿案均索赔支付周期1.17天，件均结案时长0.45天。
理赔时效的提升背后是保险科技的不断发展和持续赋能。中国人寿在“数字国寿”战略下，坚持科技驱动，将互联网、大数据、人工智能等技术应用于理赔服务；平安人寿引入DeepSeek模型打造全新智能审核引擎，93%的自动审核理赔案件可在60秒内完成精准责任判定，最快赔付仅需8秒；国华人寿依托“简e赔”平台构建贯穿理赔“前、中、后”三大环节的数字化服务矩阵，涵盖九大核心场景与26项颗粒化服务。
云赔、直赔、快赔等服务创新亦加快了理赔时效，大幅提升了理赔便捷度。云赔方面，泰康在线通过智能报案引导，理赔材料智能识别通过率接近90%，90%的小额门诊医疗理赔全程无人工干预；直赔方面，中国人寿全年理赔直付服务817万人次，理赔金额超43亿元，其中一站式结算服务“出院即可赔”服务530万人次，理赔金额近16亿元；快赔方面，平安人寿的“闪赔”服务赔付金额达44.9亿元，超208万件理赔在30分钟内给付。
对比来看，近几年保险理赔中“AI含量”持续提升，AI正深度融入核保、理赔、客户服务、产品设计、风险管理等流程。中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉认为，AI技术的核心价值在于对海量数据高效处理与精准分析，能够解决保险业理赔存在的流程繁琐、效率低下、人为误差大等痛点。
重疾险仍面临缺口
多家公司理赔报告显示，2025年，医疗险热度持续攀升，重疾险尽管赔付金额占比较大但仍面临缺口。
从赔付结构看，对多数险企来说，医疗险赔付数量仍居高位，重疾险、身故险赔付金额占据高位。以平安人寿理赔数据为例，医疗险、重疾险、身故险、伤残险赔付件数分别占92%、5%、2%、1%，赔付金额分别占28%、50%、20%、2%；同方全球人寿理赔报告披露，按理赔件数分布，医疗、重疾、身故、残疾分别占73%、22%、4%、1%，理赔金额分别占5%、66%、28%、1%。
2025年，医疗险热度持续攀升。对于普通消费者来说，医疗险覆盖日常及突发医疗开销，具备“小保额、高频次、广覆盖”的特点，能有效缓解日常就医经济压力。中国人寿医疗险理赔金额占比60.6%，中邮人寿理赔案件数增长超80%。
2025年，重疾险缺口显著。数据显示，泰康人寿80%的重疾赔付不足10万元，35岁以上人群件均赔付不足8万元。在责任最重、风险攀升的35岁之后，8万元保额更显杯水车薪。中邮人寿年度重疾平均赔付10万元，恶性肿瘤平均治疗成本达40万元，保障缺口无法抵御风险冲击。
陈辉认为，重疾险近年来风险演变较快，尤其在准确量化风险敞口、调整条款与条件以及获得再保险支持方面，保险公司仍面临挑战。
从发病原因看，恶性肿瘤是重疾出险的主要原因。分性别看，女性因生理特征，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌为高发特有癌症，其发病风险随年龄增长累积，50岁左右达到峰值；男性因吸烟饮酒、长期压力等因素，心脑血管疾病高发，31岁开始发病率持续攀升，41-60岁达到峰值。
民生保险在理赔年报中建议，针对不同性别风险特征，男性需同步关注“恶性肿瘤+心脑血管疾病”双项筛查，女性需强化甲状腺、乳腺等部位的定期体检，同时配置覆盖恶性肿瘤、心脑血管疾病的足额健康保障，才能更精准地提升个体抗风险能力。
勇担社会责任
2025年，在积极应对突发事故、服务乡村全面振兴方面，保险公司勇担社会责任，充分发挥保险业的经济减震器和社会稳定器功能。
中国人寿披露，2025年，该公司服务乡村人口超454万人次，理赔金额超158亿元；服务老年阶段投保客户超1517万人次，理赔金额超113亿元；妇女“两癌”险理赔3.3万人次，学生儿童专项产品服务超502万人次，理赔金额合计超52亿元。
数据显示，平安人寿在西藏定日县地震、台风“桦加沙”“蝴蝶”、甘肃榆中山洪、北京暴雨等自然灾害中，启动重大突发事件快速响应118次。新华保险在西藏日喀则地震、甘肃榆中山洪、北京极端强降雨重大灾害等突发事故中启动应急响应76次，寻访客户3831人，赔付金额32.9万元。
中小险企在应急服务、普惠金融等方面亦积极践行。如中银三星人寿2025年面临河北隆化老年公寓火灾、山西太原小区爆炸等突发事件启动11次重大灾害理赔应急服务；光大永明人寿联合合肥市残联为4万名残疾人定制专属保险方案，覆盖意外、医疗等风险，5年承保超100亿元。
多家人身险公司表示，未来将继续践行“两器”功能，深度融入国家多层次医疗保障体系建设，深耕集约化、数智化、多样化服务，将每一份保单转化为实实在在的安心保障。
（来源：中国银行保险报）
