一次常规的取样操作，因阀门开度过大、手柄意外脱落，瞬间演变为甲苯蒸气弥漫的险情。救援人员未佩戴专业防护装备便冲入现场，导致中毒范围扩大。
2026年1月15日，辽宁省辽阳市宏伟区应急管理局公布了对辽宁嘉禾精细化工股份有限公司“9·9”一般中毒窒息事故的调查报告。
报告认定，这起造成6名工人中毒、直接经济损失约60万元的事故，是一起因公司安全管理缺失、操作规程可操作性不强及工人误操作导致的生产安全责任事故。
01 事故经过
2025年9月9日，辽宁嘉禾精细化工股份有限公司二车间加氢工段。
根据调查，工人在按照公司《二车间加氢操作规程》进行取样作业时，因开启阀门时开度过大，导致管道内压力瞬间释放。大量含有甲苯（占比超过80%）和二胺基萘的物料，经垂直向下的物料管线猛烈喷入下方的回收桶。
02 救援不当
更为严重的是，阀门控制手柄在操作中脱落，使得喷溅的物料完全失控，无法及时关闭。
甲苯蒸气迅速在空气中弥漫。现场操作工人和闻讯赶来的救援人员，在未佩戴任何专业防护用品的情况下进行处置和施救，先后吸入有毒气体导致中毒，原本可能局限的事故后果因此扩大。
03 事故后果
事故最终造成6名工人中毒，其中3人症状较重。幸运的是，因抢救及时，事故未造成人员死亡。
截至事故调查报告形成的2025年12月18日，已有3人康复出院，但仍有3人需住院继续治疗。事故造成的直接经济损失约为60万元人民币。
04 原因剖析
辽阳市宏伟区政府成立的事故调查组经深入调查，揭示了事故的多层次原因。
直接原因是操作失控与防护缺失。取样阀门开度过大是初始诱因，而阀门手柄的意外脱落则使情况彻底失控。此外，现场人员未佩戴专业防护装备进行作业和救援，是导致中毒人数增加的关键。
根本原因在于企业管理漏洞。调查组明确指出，嘉禾公司安全管理缺失，主体责任落实不到位。尤其关键的是，公司制定的《二车间加氢操作规程》本身存在缺陷——其中关于加氢取样的双阀控制程序可操作性不强，未能有效指导和约束工人的规范操作，为事故埋下了隐患。
05 处罚与问责
根据调查报告，事故调查组提出了明确的处理建议：
对责任单位辽宁嘉禾精细化工股份有限公司，建议由应急管理部门依法给予 70万元罚款的行政处罚。
对相关责任人进行问责，建议对该公司总经理、安全生产委员会主任朱红卫等4人依法给予相应的行政处罚。
06 企业背景
发生事故的辽宁嘉禾精细化工股份有限公司，是一家专注于精细化工产品研发、生产和销售的企业。
该公司主要产品为高档溶剂染料、分散染料、有机颜料及相关中间体，广泛应用于纺织纤维原浆着色、工程塑料、车漆、涂料等领域。公开信息显示，该公司拥有员工223人。
07 行业警示
此次事故再次为化工行业，特别是涉及有毒有害物料的生产企业敲响了警钟。它暴露出部分企业在操作规程制定、设备日常维护保养、员工应急训练以及安全防护装备配备与使用等基础安全管理环节上，仍存在严重短板。
调查组在报告中强调，企业必须将安全主体责任落到实处，操作规程不能仅停留在纸面，而应具备高度的可操作性和安全性，并辅以严格的培训和监督。同时，必须为涉及危险作业的员工配备齐全、有效的个人防护装备，并确保其会正确使用。
调查报告的公布，标志着这起事故调查处理工作进入尾声，但其教训值得所有企业深思。每一份看似繁琐的操作规程背后，都可能是守护生命的最后一道防线；每一次对安全防护的轻视，都可能将自己和他人置于险境。
对于辽宁嘉禾而言，除了面对经济处罚，更艰巨的任务是如何真正修复管理体系中的漏洞，重建安全文化，防止悲剧重演。
