2024年1月16日10时30分许，贵港市平南县康世达生猪养殖有限公司在集粪池施工过程中发生坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失195万元。
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
平南县康世达生猪养殖有限公司（以下简称康世达公司）公司主要人员2人，股东3人，其中公司执行董事兼总经理为大股东和实际控制人，持股比例50%；公司监事（总经理配偶）持股比例10%；总经理儿子持股比例40%。
（二）康世达生猪养殖场建设情况
1.项目审批情况。康世达公司成立后，2023年6月22日，法定代表人总经理与签订《土地承包合同书》，开展进行用地、养殖等相关手续报批工作。
图1平南县康世达生猪养殖有限公司用地勘测定界图
2.项目建设情况。经核查，该项目无勘察、设计、施工单位，无建设场地勘察文件、设计图纸、无相关施工方案。总经理根据养殖规模和需求，参照《贵港市农用设施用地（养殖、种植）生产用房设计通用示范图集》中“肉猪养殖舍设计通用示范图”自行规划、设计、建设猪舍，同时参照其他猪场建设情况指挥施工。无专业施工队伍进行施工，所用工人为附近找的临时工人。
图2事故单位猪舍实景图
3.集粪池施工情况。2023年12月，猪舍等土建工程完工后，开始进行集粪池施工，事故发生前，完成深基坑开挖及大部分柱、梁、砖墙的施工。集粪池基坑深度约6.55米，其中基坑西侧山体高切坡高度约3米至10米，深基坑及高切坡均属于超过一定规模的危险性较大工程（以下简称“危大工程”）。
图3集粪池实景纵向视图
图4集粪池实景横向视图
图5事故发生位置图
（三）康世达公司安全管理情况
该公司未依法落实安全生产主体责任，没有认真贯彻执行国家的法律法规标准；主要负责人未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未建立健全全员安全生产责任制；未制定各项安全生产规章制度和操作规程；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未开展安全生产隐患排查治理；未配备安全管理人员；未制定事故应急救援预案和事故防范措施；违法违规组织危大工程建设施工，施工现场安全管理混乱，未进行勘查设计、未委托有资质的单位施工、未编制施工方案、未落实施工安全防护措施，未组织施工人员进行安全培训教育和质量安全技术交底；违法违规组织危大工程建设施工，施工现场安全管理混乱。
（四）事故发生经过
2024年1月16日7时30分左右，工人入场开工，现场参与施工的共有19人，除法人总经理外，其他人员均为临时工。当天主要工作为柱梁拆模、砌墙、基坑回填、浇筑混凝土柱、安装猪舍水管等。
集粪池开工后，总经理先后安排工人将1月15日下午浇筑外墙柱模拆除准备进行土方回填，当事人2等4人进行砌墙，当事人3在基坑内传递砖块、砂浆等，安排在基坑外面搬砖，安排等5人搅拌砂浆和灌注墙立柱，其他人员安装猪舍水管等工作。在此期间，曾向总经理报告，由于灌浇的混凝土柱还未硬化，可以在集粪池砌砖但不能填土，否则会引起塌方。总经理因为赶工，并未听劝，搬砖工抗议无效后拒绝作业并离开作业区域，后总经理接替搬砖工进行搬砖工作。
9时30分许，总经理安排挖掘车司机操作挖掘机在集粪池东墙外侧进行填土，沿围墙由南往北顺序回填（见图9），土方回填最高处约3米。
10时30分许，集粪池外墙土方回填过程中发生塌方，当时基坑内有6人在工作，回填土将外墙和立柱推倒，总经理、当事人3被埋在第一个基坑内（见图10），当事人2被倒下的墙砸倒后被掩埋，同在集粪池施工的其他人员未受伤。
图6集粪池平面图
二、事故直接原因
通过现场勘查、调查询问，调查组经综合分析认定，事故的直接原因是：集粪池无设计图指导施工，在墙体中混凝土柱强度不足的情况下，违规使用挖掘机进行大面积土方回填，因墙体承受的侧向压力严重超出承载极限，导致墙体瞬间坍塌。
（一）在混凝土立柱未硬化时，墙体水平承载力不足的情况下，使用挖掘机进行土方回填，加之填土过高导致水平载荷超出砌体的弯曲抗拉强度、抗剪强度，引起整面墙体倒塌掩埋3人，其中总经理、当事人2被砖块砸伤造成重型颅脑损伤后被埋死亡，当事人被埋窒息死亡。
（二）不顾安全，盲目施工。因赶工，法人总经理不听劝告，交叉作业时未采取可靠安全措施，在进行柱模拆除后，未确定墙体结构安全可靠，土方回填施工区域无人员的情况下，便指挥挖掘机司机挖掘车司机回填土方作业，导致墙体坍塌。
（三）挖掘机司机挖掘车司机违章作业，交叉作业时未确保基坑内人员全部离开，不听劝告野蛮施工，造成集粪池外墙土方回填过程中发生坍塌。
三、事故暴露的主要问题
（一）康世达公司未依法落实安全生产主体责任
1.公司违法违规组织施工，安全管理缺失。一是无施工图纸。未按《贵港市农用设施用地（养殖、种植）生产用房设计通用示范图集》进行施工，也未进行设施农业专业设计，仅凭个人经验进行施工。生猪养殖场建设涉及基坑和边坡工程，开挖深度约6.5米，属于危大工程，未进行勘察设计、未落实施工安全措施，严重违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡部令第37号）要求。二是施工现场安全管理混乱。施工人员均为附近村民，无建筑施工资质，无施工组织设计，未组织对施工人员进行安全培训教育和质量安全技术交底。三是野蛮施工。挖掘机司机挖掘车司机明知集粪池内有人施工，仍在墙外填土作业，为事故的发生埋下重大安全隐患。
2.主要负责人未依法履行安全生产管理职责。该公司没有认真贯彻执行国家的法律法规标准；未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未配备安全管理人员；未制定并实施事故应急救援预案和事故防范措施；指挥他人进行拆模，违章安排挖掘机司机挖掘车司机冒险回填土方作业，且交叉作业未采取可靠安全措施。
（二）有关部门存在的问题
1.平南县同和镇乡村建设综合服务中心对平南县康世达生猪养殖项目设施农业用地备案审核把关不严，未按照《广西设施农业项目建设流程指南》的附件5《设施农业用地备案申请材料》逐一核实，未发现平南县康世达生猪养殖项目建设方案缺少施工计划和保障措施等两项内容要素。对部门职责理解不透，未认真履行设施农业建设过程的安全管理职责，重备案审批、轻安全管理，未能及时发现并纠正康世达公司的建设项目无图纸施工、违规施工，违章交叉作业等安全隐患问题。
2.平南县同和镇农业农村中心对部门职责理解不透，未认真履行设施农业日常服务和安全管理职责，日常检查存在漏洞，重项目施工进度多，轻安全施工，未能及时发现并纠正康世达公司的建设项目无图纸施工、违规施工，违章交叉作业等安全隐患问题。
3.平南县农业农村局履行安全监管职责不到位。作为养殖业行业主管部门，没有认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第三条关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产工作要求，未严格按照《广西壮族自治区自然资源厅广西壮族自治区农业农村厅关于进一步加强和规范我区设施农业用地管理的通知》（桂自然资规〔2020〕3号）的要求，加强设施农业建设和经营行为的日常监管，负责设施农业建设的技术服务和跟踪指导。未认真汲取近年来行业事故教训，做到举一反三，对畜牧养殖业安全监管不严不实，流于形式，工作不到位，存在监管盲区。未能及时发现并纠正康世达公司的建设项目无图纸施工、违规施工，违章交叉作业等安全隐患问题。
（三）有关地方党委政府主要问题
1.同和镇党委政府属地管理责任履行不到位。对设施农业建设事前事中事后安全监管工作不够明确，设施农业项目建设过程的安全监管存在脱节，安全检查工作不深入不细致，对同和镇乡村建设综合服务中心和同和镇农业农村中心存在的问题失察。
2.平南县人民政府对设施农业建设事前事中事后安全监管工作不够明确，对县农业农村局履职情况督促检查不够和指导不力，对县农业农村局履行行业安全监管职责和同和镇政府履行属地安全监管职责不深入、不细致等问题失察。对辖区近年事故多发、频发的形势，未认真分析深层次原因和研究有效的管控措施，对建设工程、交通、特殊作业等重点领域、环节，监督执法存在“宽松软”问题；未加快研究解决新兴行业领域、监管盲区等安全监管职责不清的问题，未及时明确监督管理部门及其职责、权限。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任的人员。
康世达公司法定代表人。未落实生产经营单位主要负责人安全管理职责，违法违规组织危大工程建设施工，施工现场安全管理混乱，未进行勘查设计、未委托有资质的单位施工、未编制施工方案、未落实施工安全防护措施，未对施工人员进行安全培训教育，未进行质量安全技术交底。指挥他人进行拆模，违章安排挖掘机司机挖掘车司机冒险回填土方作业，交叉作业未采取可靠安全措施，导致事故发生，造成包括其本人在内的3人死亡，对事故负重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，涉嫌重大责任事故罪和组织他人违章冒险作业罪，因其已在事故中死亡，建议不予追究其刑事责任。
（二）建议追究刑事责任人员
挖掘机司机。违章进行回填土作业，作业时未确保基坑内人员全部离开，不听劝告野蛮施工，导致事故发生，对事故负直接责任。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，建议移交司法机关追究其刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的单位
康世达公司。未依法落实安全生产主体责任，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未制定各项安全生产规章制度和操作规程；未配备安全管理人员；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未开展安全生产隐患排查治理；未制定事故应急救援预案；违法违规组织危大工程建设施工，施工现场安全管理混乱，未进行勘查设计、未委托有资质的单位施工、未编制施工方案、未落实施工安全防护措施；未组织对施工人员进行安全培训教育和质量安全技术交底；违章指挥、组织冒险作业，导致了事故的发生，对事故发生负重要有责任。建议由贵港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其予以行政处罚。
（四）对有关公职人员的处理建议
对在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索等相关材料，由事故调查组移交市纪委监委处理。对有关公职人员和有关单位的问责处理意见，由市纪委监委提出，如涉嫌刑事犯罪人员，由市纪委监委移交司法机关处理。
（五）其它处理建议
1.责成平南县农业农村局分别向平南县人民政府、贵港市农业农村局作出书面深刻检查。
2.责成平南县同和镇人民政府向平南县人民政府作出书面深刻检查。
3.责成平南县人民政府向贵港市人民政府作出书面深刻检查。
五、事故整改和防范措施建议
（一）坚决扛起保障安全生产的政治责任，树牢安全发展理念。平南县人民政府以及各有关单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，进一步提高政治站
位，坚持人民至上、生命至上，增强“四个意识”、做到“两个维护”，要完整、准确、全面贯彻新发展理念，统筹好发展和安全两件大事，深刻认识安全是发展的基础，安全本身就是营商环境，摒弃“安全监管会破坏营商环境”的错误观念，始终把安全生产工作放在第一位，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要深刻汲取事故教训，举一反三，坚持问题导向，强化综合治理和专项治理和精准治理。加强在建设施农业项目建设质量安全监督管理工作，明确住房城乡建设部门和农业农村部门的工作职责，持续开展安全生产大检查和隐患排查治理，严格落实国务院安委会安全生产十五条硬措施、自治区二十条实施意见和贵港市五十条实施方案，坚持守土有责、履职尽责，形成共管共治工作合力，切实扭转安全事故多发势头。
（二）平南县农业农村局要深刻汲取本次事故教训，高度重视设施农业建设项目的安全管理工作。要切实增强责任意识和风险意识，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”工作要求，认真履行部门监管职责，加大监管力度，督促企业落实安全生产主体责任。加强部门联动和日常执法巡查，着力消除监管盲区，进一步加强设施农业建设和经营行为的日常监管，以及设施农业建设的技术服务和跟踪指导。落实对农业项目推进建设过程的部门安全监管职责，及时发现问题隐患，限期整改，跟踪落实。压实企业安全生产主体责任落实，提高企业法治意识和风险意识，督促企业依法依规聘请有资质施工单位，严格按规范组织开展项目工程建设施工，坚决禁止盲目蛮干、随意施工等行为，坚决杜绝麻痹思想和侥幸心理。要认真组织开展安全生产治本攻坚三年行动，消除重大安全风险、消除重大事故隐患，要包户到人，不漏一家，真正做到横到边、纵到底、全方位、无死角，确保类似事故不再发生。
（三）同和镇人民政府要严格落实属地安全管理责任，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，加强对企业的安全督导检查，积极主动与农业农村部门及相关行业主管部门沟通协调，及时发现并消除隐患，确保项目推进过程中各时段、各环节的安全。
（四）各生产经营单位要认真汲取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准，加大安全生产投入，健全安全管理机构。企业主要负责人、实际控制人要切实承担安全生产第一责任人的责任，在设施农业建设项目进行基坑开挖、高支模、有限空间、大跨度结构等危大工程分部分项施工前主动向有关部门报告并请求安全技术指导。加强现场作业安全管理，坚决杜绝违章指挥违章作业和违反劳动纪律行为，从源头上遏制生产安全事故发生。
（五）市农业农村局要认真汲取事故教训，采取有力措施堵塞安全漏洞。要认真汲取2023年桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”较大中毒和窒息事故和本次事故的深刻教训，以两起事故为反面教材，在全系统组织开展警示教育，举一反三，要紧紧抓住农业农村建设领域的关键环节和突出矛盾问题，深化行业领域风险分级防控和隐患排查治理“双重预防”体系建设，认真化解风险，彻底根治隐患，确保全市设施农业建设和经营项目安全运行。农业农村部门在实施财政资金补助设施农业建设项目时，要加强补助项目的建筑质量安全管理，验收补助项目时要查验建筑工程质量合格证明或者第三方质量评估报告。
