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通过工程事故调查报告
谈调查过程的逻辑性
—兼论工程监理承担安全事故需澄清的几个理念—
关键词
工程安全事故、工程监理、逻辑性
前言
若发生工程安全事故，当地人民政府将有权依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称“《事故调查处理条例》”）对工程监理单位开展调查，相应行政部门则有权根据政府批复的《工程事故调查报告》作出相应行政处罚。
笔者通过一则工程监理单位涉及工程安全事故的案例，从数理统计学视角分析安全事故调查的逻辑性及工程监理单位承担责任的科学性。笔者的观点在学理与逻辑层面是否存在疏漏或谬误，在实务操作中是否切实可行，还望读者诸君不吝斧正。
案例简介
某工程在验收交付使用后的第二年，因地下停车场内空调冷却水管道坍塌引发事故，造成3人死亡及千万元直接经济损失。
事故发生后，当地应急管理局牵头组建调查小组，开展问询与调查工作。半年后，经当地人民政府批复的《工程事故调查报告》明确认定：
事故的直接原因是“膨胀螺栓选用和安装错误导致支吊架强度不足，致使空调冷却水管道坍塌”。间接原因之一在于“监理公司对施工方计算书未按规定审核；未察觉所用支吊架螺栓不符合规范要求；未能依据《建设工程质量管理条例》等法律法规，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为”。
报告中对于因工程质量问题需与分包单位承担连带责任的总包单位，建议由住建部门将其不良行为记入信用档案；但对于作为工程咨询方的监理单位，不仅建议对单位及个人同时处以行政罚款，更提出了追究其刑事责任的建议。
直接原因调查的逻辑框架
事故原因的调查应从事故结果出发，层层向前追溯，再逐层向下展开逻辑推理。每层需按工作顺序将疑问彻底厘清，逐一核查是否存在问题；一旦发现问题，需立即锁定证据并明确相关责任人。待一层的所有疑问都厘清后，方可推进至下一层；当所有疑问都彻底厘清后，事故的根源原因自然就清晰可见了。笔者建议按以下层次展开逻辑推理：
（一）非建造原因排除
首先需排除由非建造原因引发的安全事故，至少应涵盖以下几方面：
（1）是否由业主违规行为所引发？
（2）是否由外力作用所引发？
（3）是否由使用不当所引发？
（4）是否由维护不当所引发？
调查小组完全能够（且应当）至少针对上述四方面原因展开调查，并在报告中予以说明，从而逐一排除这些可能性。
（二）针对建造过程的直接原因展开调查
建设工程的实施通常遵循“先勘察、后设计、再施工”的顺序，参建主体涵盖勘察、设计、施工单位，此外还涉及工程分包（含专业分包、劳务分包等）、材料供应（含甲供料、甲定乙供等）等环节，以及对建设行为履行监督管理职责的代建方与工程监理单位。可以说，建设工程参与主体数量众多，各主体的行为不仅有主次先后之分，还存在相互交叉与影响，因此，一旦发生工程安全事故，事故原因的排查需遵循专业流程，进行科学严谨的逻辑推理。
若所有非建造相关原因均已排除，则需进一步开展建造环节直接原因的调查工作。本案中事故的直接原因系“膨胀螺栓选用与安装错误导致支吊架强度不足，进而致使空调冷却水管道坍塌”，基于此，至少有以下疑问需逐一厘清：
1.错误原因究竟是设计选用不当？还是设计本身无误但问题出在施工环节？亦或是由甲供材料问题引发？
2.若上述三种情况均不成立，则进一步调查材料供应商是否提供了假冒伪劣产品？
3.若材料供应商未提供瑕疵产品，则启动安装错误的责任调查：施工单位是否负有责任？监理单位是否进行检查？若已检查，是否本应发现问题？
若安装工作由总包负责实施，需核查总包的安装是否存在问题；若存在问题，原则上由总包承担安装错误的责任；
若安装工作由分包负责实施，需核查分包的安装是否存在问题；若存在问题，进一步确认总包是否履行总包管理义务：在此基础上，若总包已履行总包管理义务，则安装错误的责任由分包单独承担；若总包未完全履行总包管理义务，则安装错误的责任由分包与总包承担连带责任。
另外，还需确认核查安装错误在验收时是否本应被发现？若是，还需追究相关问题，例如：为何当时未被发现？验收由谁组织？哪些单位参与验收？验收报告由谁签字确认？
工程安全事故归责于监理人的抗辩
本案中，《工程事故调查报告》认为，“监理公司对施工方计算书未按照规定进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为”。
对此，笔者认为，至少有以下疑问需逐一调查厘清：
（一）监理人是否应当审核施工方提交的计算书？若应当审核，依据何在？若存在明确依据，监理人是否实际收到施工方递交的计算书？
笔者认为，从技术层面分析，涉及设计内容的计算书需委托具备相应资质的设计单位审定，监理单位既无资格也无义务对此类计算书进行审核。
监理单位原则上仅对按正常程序递交的施工方案开展审查。根据《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)相关规定，监理单位仅针对遵循“分包→总包→监理”审查流程递交的施工方案进行审查，具体流程为：分包方先将施工方案提交总包审查，总包审核通过后，再由总包报送监理审查。
而从本案实际情况来看，监理人并未收到按正常程序递交的施工方案。据此，《事故调查报告》中对监理人作出“对施工方计算书未按规定审核”的定性并不成立。
（二）监理人是否存在未依法制止分包单位降低施工技术标准的行为？若存在，其违反哪条条款？分包单位具体降低了哪项施工技术标准？
首先，要判断监理人是否存在“未依法制止分包单位降低施工技术标准的行为”，需先明确监理人针对该行为采取了何种制止措施，且该判断必须有相应证据支撑，否则这一认定无法成立。
其次，行政处罚需遵循“事实清楚、证据确凿、依据明确”的原则，其中“依据明确”要求精准到具体条款，而非笼统表述。因此，对监理人“未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规规定履职”的指责同样难以成立。另外，还应明确分包单位具体降低了哪项施工技术标准，以及降低的程度如何？
综上，《事故调查报告》中关于监理人“未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为”的定性不能成立。
（三）监理人是否应当发现使用钢性支架螺栓违反规范要求？
本案中，现场采用的是钢性支架而非吊杆支架，而《事故调查报告》中援引的《通风与空调工程施工规范》（GB50738-2011），仅适用于吊杆支架，且并非国家强制性规定。因此，笔者认为，《工程事故调查报告》中关于监理人“未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求”的定性并不成立。
事故归责中监理人应明确的要点
（一）工程安全事故绝非由监理人直接引发
工程安全事故的直接责任主体，通常会归因于勘察设计单位、施工方或材料供应商，甚至可能源于业主擅自使用、违法强行施工或擅自修改图纸等行为所致。
鉴于监理人所提供的是技术管理服务，工程安全事故原则上绝非由其直接引发；监理人的职责在于防范事故的发生，仅对应当防范却未能防范的失职行为承担相应责任。
（二）监理人不承担工程安全事故的主要责任
鉴于工程安全事故并非由监理人直接引发，其主要责任应由事故直接责任主体承担，监理人不应被认定负主要责任。
本案中，工程安全事故的直接责任人为分包人，总包人亦未履行应有管理义务，监理人至多承担未尽监理职责之相应责任。
依据罪责相适应原则，监理人所承担的责任不应高于直接造成质量问题的分包人，亦不应高于与分包人承担连带责任的总包人。
（三）监理“抽查”项目的归责应遵循“概率论”
虽然《建筑法》明确规定，监理人须为持有资质的工程咨询单位，并应配备具备相应资质且满足数量要求的专业技术人员，但监理人显然无法对数量达自身人员数十倍乃至上百倍、分布于不同工作面与不同工作时段的施工人员实行“人盯人”式的一一跟踪监管。因此，法律赋予监理人的核心职责是“代表建设单位实施监督”。既然是监督，其本质便应建立在“数理统计”基础之上，以“抽查”为主要方式。
基于此，针对“抽查项目”与“非抽查项目”，对监理人的责任认定需遵循完全不同的标准：
1.“非抽查”的监理项目
若其中某些工序节点（尤其是特别重要的工序）在《监理规范》《监理合同》中明确要求需逐一检查而非抽查，而监理人未按要求逐一检查，进而未能阻止工程安全事故发生，则监理人毫无疑问需承担相应责任。
2.“抽查”的监理项目
对于大部分工序，监理人主要通过旁站、巡视与平行检验等方式实施监督，本质上属于抽查范畴，即依据样本结论推断整体（或母体）的待证结果。这便涉及盖然性问题，也就是概率论中的误差率问题：样本选取越科学、数量越多、检测越精准，对整体（或母体）结论的推断就越准确；反之，结论误差则越大。无论误差程度如何，其存在都是必然的。
换而言之，抽查必然存在误差率。即便监理人严格依照《监理规范》《监理合同》等要求履行了抽查义务，且抽查结论为合格，也无法完全排除未抽查部位的质量问题未被发现的可能性。
结 语
处罚的基础是责任，而调查则是定责的基石。调查的目的并非仅为最终处罚，更在于找出问题根源以避免类似事件再次发生。因此，《工程事故调查报告》本身的质量显得尤为关键。唯有《工程事故调查报告》本身合法科学、全面合理，才能实现准确归责，进而有效减少乃至杜绝类似工程事故的重演。
法律条款链接
1.《建筑法》第三十五条：
工程监理单位不按照委托监理合同的约定履行监理义务，对应当监督检查的项目不检查或者不按照规定检查，给建设单位造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。
工程监理单位与承包单位串通，为承包单位谋取非法利益，给建设单位造成损失的，应当与承包单位承担连带赔偿责任。
2.《建筑法》第三十二条：
建筑工程监理应当依照法律、行政法规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面，代表建设单位实施监督。
3.《民法典》第七百九十六条：
建设工程实行监理的，发包人应当与监理人采用书面形式订立委托监理合同。发包人与监理人的权利和义务以及法律责任，应当依照本编委托合同以及其他有关法律、行政法规的规定。
4.《建设工程质量管理条例》第三十八条：
监理工程师应当按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式，对建设工程实施监理。
5.《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条：
事故调查报告应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
（四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
6.《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条：
重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。
有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。
事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
张正勤简历
浙江泽大（上海）律师事务所律师
中国资深造价工程师
中国注册资产评估师
英国皇家特许建造师
英国皇家特许测量师
中国建设工程造价管理协会专家
中国建设工程造价管理协会工程造价纠纷调解中心调解员
九三学社中央委员会科普工作委员会委员
九三学社上海委员会社科工作委员会委员
上海大学兼职教授
上海大学法律顾问
主要著作
1、《工程造价纠纷典型案例及相关法规和司法解释》
2、《建设工程合同（示范文本）解读大全》
3、《建设工程造价相关法律条款的解读》（2011年度中国建筑出版社优秀图书奖、2012年评选的第三届中国工程造价优秀成果奖）
4、《与工程造价咨询业有关合同要点解答》
5、《新版建设工程合同（示范文本）解读大全》
6、《新旧版建设工程施工合同比效诠解和应用》
7、《PPP项目法律实务解读》
8、《建设工程合同相关法律条款解读》
9、《张正勤律师谈建筑房地产法律事务1》
10、《工程造价司法鉴定实务解读》
11、《整体解读〈最高人民法院建设工程施工合同司法解释〉（一）（二）〉适用要点》
12、《新版建设工程施工合同纠纷司法解释精解及实操指导》
王鑫，浙江泽大（上海）律师事务所律师，上海律师协会会员。毕业于华东政法大学，法学专业（经济法方向）科班出身，具有深厚的法学理论功底。
执业以来，承办了大量民商事案件，领域涉及建设工程、合同纠纷、公司股权、房产纠纷、动迁安置补偿纠纷、离婚财产分割、侵权纠纷等，具有丰富的执业经验。
善于运用独特的法律视角和创新方案为客户提供最佳解决方案，所提供的诉讼及非诉法律服务均获得良好的效果，受到客户的一致好评。
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