最新发布丨慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）3：机械通气、并发症、姑息治疗和临终关怀、出院和管理
中国脓毒症 / 脓毒性休克急诊治疗指南（2018）第二部分（血管药物、激素、抗凝、肾替代、机械通气、镇静镇痛、血糖、应激性溃疡)
将患者从机械通气中解放出来的决定是重症监护病房 （ICU） 患者救治过程中重要且通常压力很大的一步。医疗ICU（MICU）的受训人员通常是这一决定的一部分，并且由于学术医疗团队的结构，通常是多学科ICU团队其他成员的第一联系人。除了危急的紧急情况外，MICU工作人员通常是第一个与呼吸治疗师或床边护士讨论患者管理的人，包括从机械通气中撤机的决定。如果他们不确定该怎么做，可以将问题上报给团队中更高级的成员。拔管的决定通常很简单，尽管有些情况更微妙。我们在受控环境中使用基于案例的教学课程来减少认知负荷，使不确定性正常化，并向学习者介绍一系列故意设计为缺乏明确答案的案例，就像临床医学中经常出现的情况一样。本课程的结构是使用多种学习理论，包括生成、间隔学习和检索练习，这有助于在课程期间和之后的学习者在 ICU 工作时加强教学要点。
设置是什么？
在我们医院，MICU的每个工作日早上大约有45分钟专门用于教学课程。这些课程是结构化和有序课程的一部分，由肺/重症监护主治医师领导。会议在带白板的会议室举行。这是 ICU 中学习者的专用保护时间，通过与护理和呼吸治疗同事的合作，我们努力限制这段时间的中断。在此期间，不会传呼或打电话给ICU工作人员，除非原因紧急。尽管这种文化变革可能需要大量的时间和精力来实施，但我们相信它可以成功地限制受保护的学习时间内的中断。
谁是学习者？
本课程的学习者是MICU轮转的学员。这些包括内科住院医师和实习生、急诊医学实习生和学生健康专业人员（三年级和四年级医学生以及高级实践提供者学生）。
方法是什么？
在课程开始时，学习者与不同级别的合作伙伴配对（例如，实习生与居民配对）。他们提供了一个描述插管患者的简短临床场景。由于学习者的水平，我们专注于气管插管患者的初始呼吸机撤机策略，不包括需要延长撤机试验的患者（为本讲座的目的定义为需要两次以上自主呼吸试验[SBTs]的患者或在第一次SBT后7天内未拔管的患者）。表 1 列出了不同的方案，以及会议负责人的建议讨论点。学习者被要求考虑两个问题：1）你会给这个病人拔管吗？（请解释您的推理。2）如果您不拔管该患者，请描述您此时将进行的任何进一步检查或治疗。
这些案例被设计成故意模棱两可的，引发认知失调，突出不确定性，并鼓励批判性思维。在学习者有时间与他们的伴侣讨论病例后，会议转向由一两个肺/重症监护主治医生领导的教学课程。
内容是什么？
准备情况测试
限制机械通气时间对于避免并发症至关重要。必须权衡早期撤机的益处与拔管失败的潜在并发症。计划拔管失败与机械通气时间延长以及ICU死亡率高（25-50%）有关。在评估患者是否准备好接受撤机（“准备情况测试”）时，我们认为第一个也是最重要的问题是插管指征是否已经解决。
患者在 ICU 插管的原因多种多样。基础病因的消退或逆转尚无确切定义，也从未用于评估机械通气释放的临床试验。大多数在ICU接受有创机械通气的患者因急性呼吸衰竭（术后急性呼吸衰竭、肺炎、充血性心力衰竭等）而插管。. 因此，基础过程的消退通常与患者从呼吸机获得的支持量的减少有关。
医生通常低估了从机械通气中成功撤机的可能性。在一项小型研究中，向重症监护医生展示了32例描述插管患者（16例成功撤机，16例需要再插管）的临床小插图，医生识别成功释放的准确性较低，曲线下面积为0.35。许多ICU现已采用结构化准备测试和解放方案，因为它们已被证明可以减少机械通气的持续时间和ICU住院时间（LOS）。在这一点上，我们让观众讨论他们是否使用或已经看到的任何标准用于确定患者是否准备好撤机，作为教学过程中建议的反思点之一（图1）。
学习者提供的用于确定患者是否准备好接受解放试验的答案通常与这些评估方案化撤机的大型随机试验中使用的标准相对应，这为讨论SBT及其方案提供了线索。一般而言，患者应有足够的氧合（例如在吸入氧部分 [FiO2] ⩽0.4时动脉血氧压 [PaO2⩾60 mmHg，呼气末正压 [PEEP] ⩽5–10 cm H2O），应无明显的呼吸性酸中毒，血流动力学稳定，理想情况下应清醒或容易觉醒。
SBT
如果认为患者已准备好尝试从机械通气中解脱出来，我们从 SBT 开始。以前，这个过程被称为撤机，尽管这是一个过时的术语，意味着逐渐撤回支持。许多当前的SBT方案更类似于压力测试。这种变化可能至少部分是由于1995年发表的一项研究，该研究比较了将患者从机械通气中解放出来的四种方法，该研究表明，与逐渐停止呼吸机支持相比，使用T管的每日一次SBT导致更多的无呼吸机天数。
SBT 的类型取决于机构和/或临床医生。这为学习者提供了一个分享他们过去目睹的其他方法的机会，因为执行 SBT 的最佳方法尚不清楚。一般来说，SBT 有三种版本：T 管试验、持续气道正压通气 （CPAP） 和压力支持通气 （PSV）。当使用T管时，气管插管与呼吸机断开并连接到T形管上，允许氧合，尽管没有增压。CPAP 试验将使患者连接到呼吸机，并提供持续的正压而不增加呼吸机。最后，PSV 患者通常会接受 0-5 cm H2O 的 PEEP2O 并在吸气期间额外增加 5 cmH2O。
有证据表明，与T管试验相比，PSV期间的呼吸功减少，因此一些提供者可能更喜欢T管试验，因为它更“压力大”，并且可能更好地预测成功的拔管。最近的一项试验比较了PSV（压力支持，8 cm H2O， FiO240%，无PEEP）到T管试验，以⩽6 L/min的速度补充氧气，并且在不使用呼吸机的天数中没有差异。同样，一项针对11项随机对照试验的荟萃分析发现，PSV试验和T管试验在成功撤机、ICU死亡率、再插管或ICU LOS方面没有差异。因此，目前尚不清楚需要更多呼吸功的SBT是否与更成功的撤机尝试相关。如果主治医生为患者量身定制 SBT 的类型，这可能是分享对 SBT 类型的更细致入微的方法的时候了。此外，还需要注意的是，美国胸科学会和美国胸科医师学会建议在压力支持增强（5-8 cm H2O或自动管道补偿）的情况下进行初始SBT，因为拔管成功率较高，且死亡率呈下降趋势。
尽管SBT的使用已被证明可以缩短机械通气的时间，但改变呼吸机的设置仍然是一个必须做出的有意识的决定。1996年发表的一项具有里程碑意义的研究证明了将患者置于SBT的决定方案化的可行性和有效性，允许呼吸治疗师使用预定义的核对表筛选患者，并使用T-管或5 cm H2O的CPAP主动启动SBT。SBT持续3小时后，医生会收到试验结果的通知，并自行决定是否给与患者撤机。与对照组相比，接受规范SBT的干预组患者的机械通气天数减少了1.5天。
在我院，我们有一个手动方案（即呼吸治疗师每天对所有机械通气患者进行评估）。符合我们机构标准的患者--PEEP ⩽ 10、FiO2 ⩽ 0.6、动脉血氧饱和度 ⩾ 90%、pH ⩾ 7.35--将被置于SBT（CPAP为5 cm H2O）。除非有特殊禁忌症，否则所有符合标准的患者每天至少接受一次SBT。其他机构可能使用自动方案。这些系统是闭环控制系统（例如，SmartCare/PS，Draeger Medical Inc.；或INTELLiVENT-自适应支持通气，Hamilton Medical），结合使用专有算法和患者数据来调整呼吸机设置。两项评估自动化方案的荟萃分析未能显示ICU LOS或机械通气持续时间的显著差异。
对ICU镇静实践的回顾超出了本教学课程的范围，但我们确实简要讨论了通过自主觉醒试验（SAT）保持镇静尽可能轻和每日镇静中断的重要性。SAT已被证明可以减少机械通气和ICU LOS的持续时间。随后的工作表明，与SBT和患者靶向镇静的对照组相比，协议化的，配对的每日SAT / SBT减少了机械通气和ICU LOS的时间。
最后，我们还利用这段时间询问学习者SBT应该持续多长时间。可以有多种答案，尽管至少有一项研究表明，30分钟和120分钟在重新插管率定义的成功或失败方面具有相同的功效。
在这一点上，我们将转向讨论如何确定SBT是否成功。我们利用这段时间来强调我们需要问自己的主要问题是，患者是否能够在没有呼吸机帮助的情况下维持自主呼吸支持。为了回答这个问题，我们专注于ICU内的三件事：呼吸机、病人和监护仪。这是我们使用白板为以下讨论创建视觉辅助工具的时刻，并且可以在床边讨论解放时帮助学习者的脑海中作为参考（图 2）。
患者
在SBT期间，对患者进行评估至关重要。如果患者清醒并保持警觉，医护人员就有机会询问患者是否有呼吸急促、胸痛或焦虑。如果患者在SBT期间出现急性精神状态变化（嗜睡或躁动），医护人员应暂停拔管。同样，在计划拔管前，应对出现呼吸窘迫的患者（例如，呼吸过速、使用辅助肌、矛盾性呼吸运动或舒张）进行重新评估。这也是考虑患者是否具备处理口咽分泌物所需的咳嗽强度和神经状态的时机。目前还没有单一的测试或客观数据可以确定这一点，因此通常由医护人员的经验来决定。一项小型研究表明，咳嗽不佳、痰量增加和意识受损均可导致拔管失败率增加。如果三者同时存在，则拔管失败率为100%。
最后，此时可以考虑检测气囊是否漏气，尽管在没有喉头水肿风险因素的情况下检测气囊是否漏气的作用尚不明确。喉水肿和随后的拔管后喘鸣的危险因素包括创伤性插管、插管时间超过6天、气管导管过大、女性和意外拔管后再次插管。由于插管后喘鸣相对较少（<10% 的未选择重症患者），且气囊漏气试验对插管后喘鸣的预测能力有限，因此常规气囊漏气试验可能导致机械通气时间延长。如果担心拔管后喘鸣，可以考虑使用经验性类固醇。最佳剂量、持续时间和等待时间尚不清楚，但至少有一项研究表明，在计划拔管前4小时静脉注射一剂40 mg甲基强的松龙可降低拔管后呼吸困难和再插管的发生率。
监测
接下来，我们要求学习者关注患者的监护仪。尽管还没有前瞻性研究对此进行分析，但SBT期间的急性生命体征变化应促使医护人员考虑患者是否已准备好拔管，或在拔管前是否应考虑医疗干预。其中许多异常可由镇静剂断药、谵妄或与危重疾病相关的焦虑解释，但它们应促使医护人员考虑可启动的干预措施，以避免拔管失败。例如，血压明显升高的患者可能需要通过静脉注射半衰期较短的血管活性药物来降低血压，以避免拔除正压通气后出现急性肺水肿。使用 SBT 时出现新的、不明原因的心动过速可能是患者呼吸窘迫的征兆，可提示医护人员重新评估患者，更仔细地观察呼吸窘迫的征兆。
呼吸机
在SBT过程中，我们要求学员在室内关注的最后一件事是患者的呼吸机。当进入病房时，我们发现这往往是学习者在评估SBT患者时关注的重点，尽管从呼吸机获得的信息是有限的。已对许多呼吸参数或呼吸机操作进行了研究，以确定它们是否可预测拔管成功率。这些操作包括分钟通气量、最大吸气压力、生命容量、负吸气力和快速浅呼吸指数（RSBI）。结果发现，这些参数的敏感性和特异性均不足以预测拔管成功或失败。在这些参数中，RSBI在目前的实践中使用最多。一项针对成人重症监护医师的国际调查显示，约三分之一的医师在决定对患者拔管时使用RSBI。在我院，呼吸治疗师在多学科查房时经常报告RSBI。RSBI是SBT期间患者的呼吸频率除以以升为单位的潮气量。RSBI⩽105被认为是拔管成功的阈值。最近对包括约11,000名患者的48项研究进行的荟萃分析表明，RSBI在预测拔管成功方面具有中等灵敏度（0.83），但特异性相对较差（0.58）。我们不关注一个数字，而是询问学习者他们是否认为该患者的这种呼吸模式在拔管后会持续，以及他们是否认为这种呼吸模式可以成功地在脱离正压支持后长期维持。这是让学员探索患者在SBT期间可能出现高RSBI但仍可安全拔管的情景的时刻。
尽管我们将这些数据视为离散的实体，但重要的是要记住所有数据最终都来自患者。因此，所有三项数据都应根据患者情况进行评估。例如，对于身材矮小或胸廓畸形（如脊柱侧弯）的患者，呼吸机可能显示潮气量低。监护仪可能显示已知有心房颤动的患者心动过速。孤立地看，这些结果可能提示患者还没有准备好进行解痉；但是，如果医生采取综合方法，考虑患者及其独特的生理结构，则可能决定进行撤机。
此时，我们将回到之前提供的案例。我们将要求两对学员向小组朗读他们的病例，并解释他们是否会为情景中的患者拔管。我们还会询问他们的观点在授课后是否有所改变。最后，主持课程的主治医师将以各种方式分享他或她的观点，以便将不确定性正常化，如下文所述。
为什么采用这种方法？
我们采用这种方法有多个原因。首先，我们认为它运用了成人学习理论的多个方面。教学环节采用了 "生成"（generation），即回答问题或难题的行为，而不是给出答案。因此，在这一环节中，学习者被提供了一个临床场景，并被要求回答一个需要整合多种信息流的临床问题。在这一环节中，学习者通过与新材料的联系，对信息进行更深层次的处理，从而更好地进行编码，以利于长期记忆。
我们还认为，这一策略鼓励进行检索练习。检索练习是指从记忆中回忆事实或概念，这有助于强化记忆的形成。曾在MICU轮转过的高年级学员需要在最初的病例回顾中汲取之前在MICU轮转的经验。由于最初的提示鼓励学员解释他们的推理，因此讨论的结果往往是资历较深的学员与资历较浅的学员分享他们的经验和对文献的理解。
这种教学方式还可以实现间隔学习，即在ICU轮转的过程中，学员可以将本节课的关键点分散学习，从而实现长期记忆。带领这些课程的主治医师也会在一周内为学员提供服务，并鼓励他们在一周内病人接受SBT或查房时在床旁参考该教学内容（例如，"我注意到您报告的RSBI为110。这对您决定为患者拔管有何影响？"）。鉴于在ICU住院期间可能会有多个患者脱离机械通气，因此可以多次重温本环节的学习要点。
我们认为，这种方法也限制了学习者的认知负荷。外在和内在的认知负荷过重在重症监护环境中都很常见。外在负荷指的是无助于学习的外部干扰，在重症监护室中可能非常高。电话、网页以及危重病人护理的其他方面往往需要迅速完成或回复，因此几乎没有时间进行认知。我们试图利用这些受保护的授课时间来限制学习者的外在负担。内在负荷与任务的复杂性有关。正如我们所讨论的，决定让患者脱离机械通气可能需要综合多种信息流。新手学习者可能难以应付这种复杂性，很快就会不知所措。我们试图提供一个结构或框架来处理患者病房内的视觉线索（即患者、监护仪和呼吸机）。如前所述，我们试图在整个培训过程中多次提出本节课的学习要点，以促进长期记忆并帮助减轻内在负荷。
最后，我们利用这个环节将不确定性正常化。医生经常需要根据不完善的数据做出判断和决定。作为一名医学专业人员，要想生存下去，就必须对一定程度的诊断不确定性感到满意，医学教育者也经常教导人们接受不确定性的重要性。尽管我们希望每次拔管都能成功，但我们必须承认，我们评估患者的工具并不完美，因此，拔管失败是一个现实。这反映在探讨 "最佳 "拔管失败率的医学文献中。本讲座中使用的病例经过特别设计，没有明显的正确答案，可让学习者给出各种答案。在这些课程中，主治医师可以利用这些案例来扮演诊断的不确定性。
在教材教学中应预计到哪些挑战？
本主题可能会遇到几个挑战。该教学法是为来自不同教育水平的一组学习者设计的。可能很难确保课程与三年级住院医师和三年级医学生相关。可能值得考虑在场学习者的水平并适当地调整教学课程。这可以通过各种不同的方式完成。我们提供了我们在教学会议中使用的不同临床场景和讨论点的列表。领导者可以选择对低年级学习者来说看起来相对简单的案例，并为高级学习者保留更困难的案例。可以编辑案例本身以调整难度级别。例如，患有肝硬化的迟钝患者可以唤醒声音，尽管声音唤醒只能<10秒。
我们在整个教学中谈到的另一个挑战是，撤机的许多方面都依赖于机构，甚至依赖于提供者。我们相信，使用故意模棱两可的临床场景，以及对文献的彻底讨论，可以帮助学习者辨别循证实践和提供者特定实践之间的区别。最后，案例和一般主题的模糊性可能导致参与度低，偶尔还会让学习者感到沮丧。许多学习者只是想要答案，而通过不确定性或歧义进行交谈对他们来说可能很困难。重要的是在会议开始时使这种模棱两可和不确定性正常化，以强调这种经验是形成性的，没有正确或错误的答案。
如前所述，我们使用了不同的方法来帮助在会议期间使不确定性正常化。如果只有一名主治医生在场，他们可以分享他们在这些特定情况下的思维过程，并描述可能影响他们决定的因素。如果有两名主治医生，我们将在会议结束时使用点对位来突出不确定性和不同的实践模式。每位主治医生都会选择一方，并提供解放患者或让患者插管的理由。我们发现，两位专家之间的这种讨论有助于证明不同的提供者可以根据提供的信息得出不同的结论。
结论
对于学习者来说，在 ICU 中拔管可能是一项复杂而艰巨的任务，尽管从机械通气中撤机出来仍然是日常事件，也是危重患者的重要一步。在本文中，我们提出了一种结构化的方法，与ICU的学习者讨论拔管。这个基于案例的教学课程旨在结合认知负荷理论、成人学习理论和不确定性规范化的各个方面。
来源：
Ferrera. How I Teach: Liberation from Mechanical Ventilation. Ann Am Thorac Soc 2023;epublished July 12th
