【调查报告】深圳“8·18”较大窒息事故,造成3人死亡

2025年8月18日15时29分许，深圳市大鹏新区葵涌街道葵湾路与海潮路交汇处滨海健康产业园二期主体工程发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失486.6万元。

根据工程进度安排，2025年8月16日，中航腾辉公司施工员陈俊，安排木工班组下周开展拆除2栋消防水池模板、清理现场各楼栋杂物、对D1#楼梯预留洞口开孔等作业。

8月18日上午10时40分许，天健建工公司技术总工雷琪、安全主任张哲、东部咨询公司监理工程师梁鸿程组织召开了有限空间作业技术交底会，本次交底会仅对2栋消防水池拆除模板涉及的有限空间作业进行了技术交底，未涉及D1#楼梯下方空腔拆除模板作业。施工员陈俊、安全员龙毅，木工班作业人员肖佐波肖飞、肖鹰飞、彭继等人员参加了本次交底会。

8月18日13时29分许，中航腾辉公司木工班组工人肖佐波带领临时作业人员肖飞、彭继、肖鹰飞，携带充电式手提电锯、撬棍、羊角钉锤、螺丝枪，前往7栋3楼清理模板支架等杂物。随后，肖佐波、肖飞、彭继、肖鹰飞从D1#楼梯剪力墙(以下简称"剪力墙")北角翻入D1#楼梯顶端休息平台，下行至D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞处，利用手提电锯等工具，在预留孔洞的木模板上进行开孔作业，为后续拆除孔洞内模板支架做准备。

15时27分许，肖佐波等4人完成D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞的模板开孔作业(500mmx260mm，见图)，发现孔洞底部有约300mm深的积水。

肖佐波打电话告知施工员陈俊开孔作业已完成，孔洞内有积水，需要抽排。陈俊交代此项工作由他到现场后处理。此时，肖飞从剪力墙翻出，沿DJ01#井道向西步行至7栋7-5轴交7-Q轴处室外绿化区域解手(距D1#楼梯剪力墙直线距离12米)。15时28分许，为便于后续抽排工作，肖佐波挂断电话后，认为需要先行拆除D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞内的两根钢管。随即进入洞内，站在模板支架第二层钢管上(此时肖佐波头部位于孔洞口模板下方)，彭继将羊角钉锤递送给肖佐波。15时29分许，肖佐波用羊角钉锤敲击支架顶托4下后，突然失去意识坠落洞底(见图)。

15时30分许，肖鹰飞跑向D1#楼梯顶端平台呼喊肖飞，随后从剪力墙西北角翻出，前往7栋东侧人行通道呼救。

肖飞听到肖鹰飞的呼喊声，沿DJ01#井道向东跑至剪力墙，翻墙返回D1#楼梯第二级休息平台孔洞旁，进入孔洞内救援，坠落洞底。

在2栋地下车库的陈俊听到呼喊声后赶往现场，在D1#楼梯第二级休息平台，看到彭继已进入洞内，正站在洞内支架横杆上，双手抓着支架盘扣，随后失去意识坠落。

通过现场勘查、检测检验、模拟实验、死因鉴定、谈话问询等调查工作，认定事故直接原因为:D1#楼梯下方建筑空腔长期密封形成缺氧环境，1名作业人员未进行风险研判，盲目进入空腔内，置身于缺氧环境，超出人体生理缺氧耐受阈值，瞬间丧失意识坠落空腔底部，另2名作业人员未采取安全防护措施冒险施救，3人均缺氧窒息死亡。

(一)事故原因分析

1.涉事有限空间氧含量过低。涉事D1#楼梯下方建筑空腔预留洞口被模板完全封堵长达357天，自然通风条件完全失效，空气流通受阻。雨水、遗留养护水通过预留洞口模板渗入空腔内，内部形成潮湿环境，空腔内木方模板等建筑材料受潮、霉变，积水中的有机物持续代谢，不断降低空腔内氧气含量，形成窒息风险环境。经模拟实验，对涉事D1#楼梯下方建筑空腔再次封闭7天后进行气体检测，其中氧气浓度为16.7%，属于缺氧状态(环境)。

2.违规开展有限空间作业。完成D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞开孔作业后，肖佐波未意识到D1#楼梯下方空腔为有限空间，存在缺氧窒息等潜在风险，在未通风、检测，未佩戴全身式安全带、空气呼吸器或软管面具等个体防护装备的情况下，盲目进入空腔内作业，因缺氧昏迷坠入空腔底部。

3.缺乏风险认知冒险施救。肖飞、彭继在肖佐波坠入D1#楼梯下方建筑空腔底部后，未对空腔进行通风、检测，未请求专业力量救援，未佩戴相应的防护装备，先后冒险进入空腔内施救，3人均窒息死亡，导致事故后果扩大。

(一)涉事单位

1.中航腾辉公司

(1)违法允许个人以本企业名义承揽工程。作为劳务分包单位，违法允许张玉良使用本企业的劳务分包资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

(2)未按设计要求规范施工。为便于后期回收涉事楼梯空腔内的钢管等建材，未经施工单位同意，擅自在设计为一体化浇筑的D1#楼梯第二级休息平台上预留孔洞，事后亦未告知参建各方.

(3)未按规定对涉事有限空间进行辨识、登记入档。在预留孔洞形成有限空间的情况下，未按规定开展风险辨识，纳入有限空间管理台账规范管理，导致安全生产重大事故隐患(以下简称重大事故隐患)长期存在。

(4)施工现场作业管理无序。现场作业随意性大，未及时发现并制止作业人员违规进入有限空间作业、救援。

(5)未按规定"对作业人员进行安全培训。涉事班组三级安全教育流于形式,班组级安全教育中项目负责人签名为他人冒签;未按规定组织开展"班组班前安全活动"(早班会)，记录严重失实";事发当日技术交底会敷衍了事，作业监护人签名缺失，先考核后培训，考试抄答案，培训走过场。

(6)现场专职安全管理人员配备不足。2025年8月以来，劳务分包单位施工人员数量202人，但现场仅配备1名专职安全管理人员，构成重大事故隐患。

(7)现场临时作业人员管理混乱。对出入工地的临时作业人员缺乏有效监管，未能落实统一的入场登记、安全交底与动态跟踪管理，导致其作业时间与工序安排处于失控状态。

2.天健建工公司

(1)现场施工管理不到位。对D1#楼梯进行浇筑时，施工单位参与了旁站，但未发现并制止劳务分包单位擅自调整施工措施，在该楼梯休息平台上预留孔洞的行为。

(2)未有效识别涉事有限空间并纳入台账规范管理。2024年10月，开展混凝土拆模作业前和后续日常管理中，未按要求开展有限空间辨识。直至事发前，仍未辨识出D1#楼梯下方空腔为有限空间并纳入管理台账，致使重大事故隐患长期存在。

(3)有限空间作业安全风险管控缺失"。对劳务分包单位现场作业管理缺位，未全面掌握事发当日劳务分包单位作业活动和人员安排，并加强现场安全管理，未发现并制止作业人员违规进入有限空间作业。

(4)未按规定对作业人员进行安全培训和技术交底。未按规定组织开展三级安全教育培训，对劳务分包单位签名造假、未按规定组织开展"班组班前安全活动"(早班会)、活动记录严重失实等问题失察失管。技术交底敷衍了事，作业监护人签名缺失，先考核后培训，考试抄答案，培训走过场。

(5)未严格落实人员管理制度要求。临时作业人员管理不到位，未将临时作业人员纳入实名制、分账制"两制"系统进行管理，违规安排临时作业人员通过工地北门进出工地，规避工地正门实名制人脸识别系统。未发现劳务分包单位专职安全生产管理人员配备不足的重大事故隐患。

3.东部咨询公司

(1)现场监理旁站履职不到位"。在D1#楼梯混凝土浇筑过程中，监理人员未按施工控制点及工序实施旁站监理，未及时发现并制止劳务分包单位擅自变更施工措施、预留孔洞的行为。

(2)未及时发现涉事有限空间重大事故隐患并督促整改。

(3)未审查发现劳务单位专职安全生产管理人员配备不足的问题。未按要求审查劳务分包从业人员资质，未及时督促劳务分包单位整改现场安全生产管理人员配置数量不足的重大事故隐患。

4.大鹏特区建工公司

大鹏特区建工公司未认真落实对承包单位的安全生产工作统一协调管理职责。未认真督促管理施工单位规范使用临时作业人员。未认真抽查项目工人培训情况。未认真审查主要监理人员(总监理工程师代表)的资格。未对总包和分包单位有限空间辨识工作进行有效管理，未按照<<房屋市政工程有限空间识别及施工安全作业指南(试行)>>(建办质[2025]45号)要求，对有限空间场所每周至少组织1次安全生产检查。

(一)树牢安全发展理念，坚决守住安全发展底线。各区各相关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，严格落实"党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责"要求，把防范化解各类安全风险落到实处，在推动重大事故隐患动态清零和提升本质安全水平上狠下功夫，着力推动提升建筑施工领域有限空间的动态辨识和规范管理，从源头上防范化解有限空间重大安全风险，筑牢安全生产防线。

(二)压紧安全监管责任，加强有限空间风险管控。各区各相关部门要深刻汲取事故教训，按照"管行业必须管安全"和"谁主管、谁负责"的要求，结合安全生产治本攻坚三年行动和隐患排查治理年等工作部署要求,全面加强建筑施工行业的安全监管。全面、动态核查参建各方的安全生产条件，确保其资质完备、管理体系健全、安全投入到位。加大日常巡查、专项检查与联合执法力度，重点检查参建各方是否建立健全临时作业人员的准入审查、安全交底、动态档案与实名制管理机制，是否依法开展有限空间安全教育培训和应急演练等，对发现的各类违法违规行为，要坚决依法依规实施行政处罚，彻底扭转参建各方的侥幸心理，形成"不敢违、不想违"的强大震慑，推动安全生产从外部要求内化为各方的自觉行动。

(三)压实参建各方主体责任，加强有限空间等危险作业的安全管理。深圳市特区建工集团作为大鹏特区建工公司的上级单位，要健全完善从集团到基层的安全生产责任链条，切实压实各级企业，特别是"一把手"和班子成员的安全生产主体责任。各区各相关部门要严厉打击施工单位非法转包、违法分包、挂靠等违法行为，要督促参建各方认真落实有限空间专项整治要求，全面摸清工程项目有限空间(含空腔)数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并根据现场施工进度动态实时更新，建立健全安全生产责任制。加强作业现场安全管理，严格落实有限空间作业"七不准"要求，委托分包或其他单位从事有限空间相关作业的，施工单位需派专业人员进行作业现场监护，强化现场安全技术交底，明确有限空间作业方案及流程，切实提升建筑施工领域有限空间等危险作业的安全水平。

(四)提升作业人员安全素养，强化有限空间作业与应急处置实战能力。各区各相关部门要督促参建各方围绕"有效自救、科学施救"等主题精准开展行业领域有限空间安全教育培训，尤其是临时作业人员、新进场人员的安全教育培训。强化有限空间事故警示教育，通过"以案说法、以案警醒"使其熟知风险、规程、应急知识和"盲目施救"的危险后果，强化安全意识，从思想根源上解决麻痹大意、违规操作等问题。加强有限空间专项应急预案演练，组织涉有限空间作业人员全员参与，确保掌握应急处置要领，严禁盲目施救，防止悲剧重复上演。

(五)强化源头治理，提升有限空间本质安全水平。各区各相关部门要着眼于从源头上减少风险，指导设计单位尽量优化设计，最大限度减少非必要的有限空间设计。在设计图纸上对有限空间单独标注，在设计交底中明确有限空间结构的用途及施工安全措施;通过编制<<有限空间(作业)图集>>，指导参建单位在项目全周期中，动态精准识别各类有限空间及作业风险。要引导参建单位从严落实过程控制管理，加强有限空间及相关作业风险评估，降低进入有限空间的作业频率，尽可能消除有限空间作业危险源。推动利用无人机等智能设备协助开展有限空间救援，降低救援人员伤亡风险。

来源：深圳市应急管理局，有删减。本文仅供学习交流之用，不做商业用途。如文中的内容、图片、音频、视频等存在第三方的在先知识产权，请联系我们处理。

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