一、重疾险具有高度专业性
重大疾病保险产品兼具高度的医学专业性与保险技术性，保险公司具有专业的医疗专业人才和精算人才，保险消费者处于相对信息弱势地位。
一方面，重疾险理赔范围具有医学专业性。
重疾险的功能在于向确诊特定重疾的被保险人支付保险金，为治疗疾病、恢复生活提供保障。首先，重大疾病的判断具有医学专业性。随着医学的发展，对特定疾病认识可能发生变化，将导致理赔范围发生变化。如在保险合同签订时，依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订（ICD-10），高级别鳞状上皮内病变CIN2级不属于原位癌，但依据目前通行适用的疾病分类标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十一次修订版（ICD-11），高级别鳞状上皮内病变CIN2级属于原位癌等。其次，对疾病严重程度的判断具有医学专业性。如条款约定肝豆状核变性疾病理赔须同时满足出现角膜色素环（K-F环）、血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加等全部典型症状。又如严重肌营养不良须同时满足肌肉组织活检结果显示肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变、自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上等。第三，保险条款约定的疾病治疗方式具有医学专业性。如胸主动脉夹层B型疾病理赔需满足经过主动脉手术，已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术等。上述关于重疾险条款的内容是否合理，保险公司是否就条款向投保人进行提示说明是当事人争议比较集中的内容。
另一方面，重疾险的理赔具有技术专业性。
重疾险产品设计依赖于预定利率、费用率、疾病发生率等精算科学，背后涉及精密的数学逻辑与风险管理，因此倾向于细化限定理赔范围。另外，重疾险保险条款本身亦具有高度的法律专业性，法律主体包括投保人、被保险人和保险人，不同主体之间具有不同的权利义务；保险条款中的专业名词如“等待期”“如实告知”“不可抗辩条款”等，并非日常生活中常见的内容，普通投保人可能误解或忽略保险条款中的关键细节。
二、电子投保成为主流
电子投保因其具有操作便捷、流程简单的特点日趋成为主流投保方式。目前电子投保主要包含两种形式：一是投保人自主选择通过保险机构网络平台订立保险合同；二是保险业务员为投保人定制保险计划，并向投保人发送链接，由投保人通过链接订立保险合同。对于电子投保，原中国银行保险监督管理委员会于2020年12月7日发布《互联网保险业务监管办法》，然而在审判实践中，我们注意到仍有部分保险业务未严格落实该监管办法，存在以下问题：一是未做到通过有效技术手段记录、保存主要业务过程，在纠纷中无法提供案涉保险回溯视频，难以证明投保过程；二是投保人与被保险人并非同一主体时，对于健康告知等关系被保险人切身利益、决定保险人承保与否的关键信息并未详细与被保险人核实；三是线上投保存在被保险人电子签名由他人代签，保险公司难以提交证据证明电子签名真实性。
三、争议焦点集中
大多数重疾险拒赔案件中，保险公司拒赔理由相似，因此案件争议焦点相对集中。司法实践中，争议焦点主要集中在如下方面：第一，健康询问环节纠纷。如健康询问时保险人概括性询问，投保人未就概括问题回答是否违反如实告知义务；投保人因重大过失未履行如实告知义务，未告知事项与保险事故因果关系的判断；第二，理赔范围纠纷。如两年不可抗辩条款适用；重疾险对于疾病严重程度的二次限定条款效力及认定标准；疾病的特定诊断方式能否成为疾病严重程度的认定标准等。第三，格式条款的效力纠纷。如电子投保情形下，保险人免责条款的提示说明义务如何认定；销售人员代操作投保能否视为已经履行了提示说明义务；重疾险等待期条款是否应以“疾病本质属性一致”作为认定标准等。同时，因争议焦点相对集中，案件整体规律性亦较强，因此存在争议焦点整合、汇集裁判思路的必要性。
重疾险纠纷审判白皮书十大典型案例
【裁判观点】
在重疾险投保过程中，保险人就既往症情况等问题询问投保人时，所提出的问题必须具体、明确，避免使用概括性、模糊性的表述。若保险人使用“其他上述未提及的疾病”“是否存在其他不适”等过于笼统的询问方式，则变相加重了投保人的告知义务负担，保险人以此主张投保人未如实告知的，法院不予支持。
【案情简介】
2019年11月19 日，秦某通过线上方式投保某保险公司重疾险。
保险合同第十七条约定，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故我们不承担给付保险金的责任，但应当无息退还您已缴纳的保险费。
投保时，秦某需回答某保险公司的健康询问，其中有询问内容为：“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、原因不明发热......原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍”，秦某回答否。在投保单中，有投保人的声明及确认：“我了解某保险公司将根据投保单的内容对我的投保申请进行核保，我声明对投保单中各项信息的填写和各种问题的回答及告知、申报事项均正确、真实”。
秦某于2021年6月被诊断为左侧三叉神经痛并住院手术治疗。某保险公司认可秦某的疾病属于保险条款中约定的重大疾病。
某保险公司主张秦某未履行如实告知义务，未如实回答其询问的是否存在“身体的其他感觉异常或活动障碍”。经查，秦某于2018年9月19 日的诊断结果为“左侧三叉神经痛？”,2018年10月31 日门诊诊断为“左侧面颊疼痛：三叉神经痛？”,2018年11月13 日，诊断为左颌面颊疼痛待诊。
秦某于2021年6月17 日向某保险公司申请理赔，某保险公司作出《理赔决定通知书》，上载：由于在投保时未如实告知被保险人已存在的疾病/症状，影响了我公司的承保结论，我公司不承担本保险合同的保险责任。故秦某诉至法院，要求给付保险金。
【裁判结果】
某保险公司的询问系概括性条款。《保险法司法解释二》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。所谓概括性条款，是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。实践中，概括性条款一般是以“其他”“除此以外”等兜底条款的方式出现。
本案中，某保险公司在“反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛”等具体症状之后所列“身体的其他感觉异常或活动障碍”，该内容是对上述病症之外的兜底性条款，未列明异常的部位，缺乏具体内容，属于概括性条款。对于这种询问，投保人无法做到真正如实告知。故该概括性条款不能视为保险人的明确询问，保险人不能以投保人对该问题没有如实回答解除合同。秦某投保前虽存在面部疼痛，但并非已被诊断为三叉神经痛。其作为普通保险消费者，无法知晓医院未确诊的面部疼痛属于应当告知的“身体的其他感觉异常或活动障碍”，故不能认定秦某违反如实告知义务。某保险公司无权解除保险合同，应向秦某支付保险赔偿金。
【典型意义】
投保人的如实告知义务应秉承询问告知模式，即投保人仅在保险人询问的范围内承担告知义务。对于保险人未询问的事项，即使其为重要事实，投保人亦无主动告知的责任。在询问告知模式下，保险人的询问是投保人告知义务的前提，投保人对概括性询问未作回答时，不构成违反如实告知义务。这要求保险公司进一步优化询问设计，问题应具体、清晰、无歧义，避免因询问事项不够具体明确而在理赔过程中引发争议。
【裁判观点】
投保人因重大过失未履行如实告知义务，未告知事项与保险事故发生没有关联性时，保险人可以解除合同，但应当进行赔付。
【案情简介】
2022年4月10 日，冷某投保某保险公司重疾险，保险期间一年。
保险条款第6.1条明确约定了如实告知义务。第7.15条重度疾病释义约定，急性坏死性胰腺炎开腹手术指专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔手术不在保障范围内。
2023年3月24 日，冷某被确诊为急性胰腺炎。
2023年4月4 日，冷某向某保险公司申请保险理赔，某保险公司拒赔。
某保险公司提交冷某投保时的回溯视频，投保页面显示点击我要投保，进入健康告知页面，最上方显示：请确认被保人的健康状况是否存在下列问题，请如实告知，否则将影响理赔。2.被保人目前或曾经患有下列疾病或疾病，肝病：肝炎（含肝炎病毒携带）、肝硬化。投保人进行浏览后点击下方确认无以上问题，弹出窗口提示：请完整阅读健康告知，确认被保人无其中所述问题，否则将影响理赔。投保人点击确认无问题，下方显示阅读并同意付款授权、投保须知、保险条款、服务协议、延续保障服务协议、客户告知书、健康服务协议，投保人点击同意协议并投保。
某保险公司提交2018年6月29 日冷某入院记录，其中既往史记载患有脂肪肝、乙肝小三阳10年。某保险公司提交冷某2020年10月10 日免疫检验报告单，显示乙肝表面抗原阳性。保险公司以冷某未如实告知已确诊疾病为由拒赔。故冷某诉至法院，要求给付保险金。
【裁判结果】
关于投保人是否尽到保险合同项下的如实告知义务。根据投保回溯视频，投保过程中，某保险公司的健康询问内容包括是否被保险人目前或曾经患有肝病、肝炎（含肝炎病毒携带）、肝硬化，投保人在健康告知页面浏览后点击“确认无以上问题”。2018年6月29 日冷某的入院记录既往史记载乙肝小三阳10年，2020年10月10 日的免疫检验报告单中显示乙肝表面抗原阳性。冷某作为投保人与某保险公司签订保险合同时，应当将其患有乙肝小三阳的情况如实告知保险人，但冷某并未尽到如实告知义务。某保险公司的询问明确、具体，且冷某在尽到一般人的注意义务后即能够对该询问作出正确理解，其未如实回答存在重大过失。
【典型意义】
在重疾险投保过程中，投保人常因身体状况异常距投保时间久远、投保人缺乏保险经验、对未告知事项的关注程度不足等原因，因过失未能履行如实告知义务，此时将审查未如实告知事项与保险事故间的因果关系，以及未如实告知事项对保险理赔的影响。投保人在投保过程中应秉持最大诚信原则，认真阅读询问内容后如实填写，从源头消除争议。
【裁判观点】
投保人如实告知的范围仅限于保险人的明确询问，在对询问内容进行解释时，应采用严格的文义解释，保险公司主张对询问问题扩大解释或类推适用的，人民法院不予支持。
【案情简介】
2021年11月19 日，蔡某投保重疾保险，保险金额为35万元。投保人需在电子投保单填写健康信息告知，其中询问内容包括：“19.您是否曾经患有或被告知患有下列症状或疾病？……女性适用：乳房、卵巢、子宫疾病或其他妇产科疾病？”蔡某均勾选“否”。
2022年9月，蔡某被诊断为子宫颈原位癌，属于保险合同约定的轻症重疾保险范围。另查，蔡某2021年9月体检报告显示HPV18阳性高危型HPV感染。TCT检测提示：无上皮内病变或恶性病变。
【裁判结果】
《保险法司法解释二》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。对保险人的询问，应当严格按照文义解释确定投保人询问的涵义，保险人对询问内容进行扩大理解的，法院不予支持。
本案中投保单健康询问第19项：“您是否曾经患有或被告知患有乳房卵巢子宫疾病或其他妇产科疾病”，并未明确询问是否感染HPV病毒。感染HPV病毒只是引发疾病的一种可能性，感染病毒不等同于患有妇产科疾病，且蔡某2021年体检报告亦显示TCT结果正常，根据上述体检报告，尚不足以得出蔡某已经患有妇产科疾病的结论，故某保险公司主张蔡某违反如实告知义务，依据不足，法院不予采纳，故支持了原告的诉讼请求。
【典型意义】
相较于投保人，保险人在医学专业知识、信息的获取与处理能力上具有明显优势，为平衡双方权利义务关系，我国保险法对投保人的如实告知义务采取“询问-告知主义”的立法模式。在该模式下，义务人仅就保险人询问的内容承担告知义务，故对于哪些内容属于必须告知的重要事实，保险人应当妥善设置询问问题，进行明确询问。实践中有些保险公司在理赔核保时，对询问问题进行扩大解释或类推适用，进而认定投保人未如实告知，有违《保险法》的相关规定及立法精神。如经合理精算，相关疾病或异常情况对是否承保或提高保费确有影响的，保险公司应当及时更新健康询问内容，进行语义明确的询问，避免类似纠纷。
【裁判观点】
投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，可能影响保险人是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同。保险合同订立满两年，保险人不能解除合同。该两年起算时间为保险合同成立之日，截止时间为保险事故发生之日而非申请理赔之日。
【案情简介】
2016年3月14 日，王某作为投保人与某保险公司签订案涉重疾险，被保险人为杜某，此后王某每年按期交保费。
我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费”。8.2条本公司合同解除权的限制规定，“前条规定的合同解除权、自我们知道有解除事由之日起超过30 日不行使而消灭，自本主险合同成立之日起超过两年的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。案涉保险合同重大疾病释义将“重大器官移植术或造血干细胞移植术”和“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”归于第3类重大疾病，前者定义为“因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏……的异体移植手术”，后者定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90 日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。
王某提交的人身保险投保书显示：询问事项中，某保险公司询问：08、您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史：……E泌尿系统疾病，例如血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植肾、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史？投保人均选择“否”。
2017年5月被保险人杜某被诊断患有慢性肾病5期，2020年7月，杜某接受肾移植手术。
2020年9月21 日，杜某向保险公司申请理赔，2020年9月27 日，某保险公司就保险事故向杜某进行询问，发现杜某于2015年时体检发现肌酐升高，并于2015年11月进行肾脏穿刺检查，提示间质性肾小管病变。关于投保经历，杜某自述在投保时未告知业务员体检肌酐异常。
【裁判结果】
关于投保人是否尽到保险合同项下的如实告知义务。某保险公司在《人身保险投保书》中健康告知事项部分询问：“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史：……E泌尿系统疾病，例如……肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植肾、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史？”,王某选择“否”。但杜某在2015年体检时发现肌酐升高，在2015年11月进行肾穿刺活检，病理诊断为亚急性肾小管间质肾病。某保险公司的询问明确具体，且投保人王某明知被保险人杜某罹患亚急性肾小管间质肾病，其未如实回答存在故意。
某保险公司于2020年9月21 日收到理赔材料，并于10月19 日出具了书面的理赔通知，亦未超出30 日行使解除权，故法院判决驳回原告的诉讼请求。
【典型意义】
本案明确了不可抗辩条款中两年期间的起始时间。从如实告知制度设计的初衷看，投保人的如实告知义务是最大诚信原则的体现，被保险人自身的身体状况只有投保人最清楚，一旦隐瞒或欺骗，容易造成投保人与保险公司权利义务的失衡。同时，为防止保险人滥用解除权，《保险法》引入不可抗辩条款，即保险合同成立后超出两年，保险人不得以投保人未如实告知为由解除合同。如果将该两年的截止日期界定为申请理赔之日，则这一期限完全由申请理赔主体掌握，在不诚信投保已发生的情况下，将可能引发拖延理赔的道德风险。本案明确了两年截止时间为保险事故发生之日，符合最大诚信原则。
【裁判观点】
保险公司理赔的疾病范围，应当符合疾病分类的最新标准。保险合同生效后，根据通行的医学诊断标准，被保险人所患疾病属于保险合同约定的赔付疾病范围已成医学共识的，保险公司应当承担保险责任。
【案情简介】
2019年7月26 日，李某投保重疾险，保险金额30万元。2022年5月，李某被确诊为神经内分泌肿瘤（T1NOMO，I期G1），李某认为该疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤重大疾病，故要求某保险公司支付保险金30万元。某保险公司认为根据保险合同约定的重大疾病确认标准世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定，李某所患神经内分泌肿瘤属于交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤，故不属于保险范围，不同意给付保险金。
根据世界卫生组织2019年发布的WHO（2019）消化系统肿瘤分类，该分类显示神经内分泌肿瘤G1疾病代码为8240/3，其中3代表恶性。
【裁判结果】
本案的争议焦点为李某所患神经内分泌肿瘤是否达到保险合同约定的重大疾病恶性肿瘤的赔付条件。
法院审查认为，根据世界卫生组织最新的WHO（2019）消化系统肿瘤分类，结合《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南2022年版》的记载及权威医院的科普文章，神经内分泌肿瘤G1属于恶性肿瘤。因神经内分泌肿瘤的临床表现异质性的特点，最初作为疑难杂症或“类癌”病症处理，随着医学研究对此类病症的深入认识，神经内分泌肿瘤作为恶性肿瘤已经成为医学共识。李某超声胃镜检查提示为：“符合胃神经内分泌瘤改变，累及黏膜层至粘膜下层”。可见李某所患疾病具有浸润和破坏周围正常组织的特点，属于恶性肿瘤。
人类对疾病的研究和认识不断向前发展，从前不明原因的症状将逐渐获得明确的认知及定性，保险合同的保障范围亦应当符合疾病认知的发展。世界卫生组织已经在“WHO （2019）消化系统肿瘤分类”中将神经内分泌肿瘤确认为恶性肿瘤，该项分类标准亦属世界卫生组织的权威标准，且被我国医学借鉴和采用，保险公司理赔的疾病范围，应当符合疾病分类的最新标准。
【典型意义】
重疾险的理赔范围应当随着医学进步而发展，在对疾病进行判断时，需要依据最新医学诊断标准。
目前，重疾险的保险条款通常约定疾病分类按照世界卫生组织于1994年发布的ICD-10进行确定。世界卫生组织于2019年发布了修订版本ICD-11，该版本又陆续进行了更新，目前最新版本为2025年2月版本。在此情况下，保险合同约定的承保范围及疾病判断标准也应当符合医学发展和最新的权威分类标准，符合普通民众的通常理解以及被保险人的合理期待。在保险条款没有及时更新的情况下，法院将按照最新标准确定被保险人所患疾病是否属于保险合同承保的重大疾病，切实保障罹患疾病的被保险人的合法权益。
【裁判观点】
保险条款对重大疾病严重程度约定不合常理、不符合客观生活实际的限定条件，属保险公司应当明确提示说明的格式条款。保险公司未尽提示说明义务的，该条款对被保险人不发生效力。
【案情简介】
李某出生于2002年2月18 日。2019年4月20 日，李某之父以李某为被保险人向某保险公司投保某重疾险，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额401000元。
案涉重疾险条款载明：1.被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。3.保险公司提供保障的重大疾病共有100种，具体见重大疾病释义……81.严重的I型糖尿病：胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180 日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，由内分泌科专科医生明确诊断，并须在本附加险合同保险期间内，满足下列至少1个条件：
（1）已出现增殖性视网膜病变；
（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；
（3）因坏疽需切除至少一个脚趾（该部分条件以下简称三项条件）。
保险条款除严重I型糖尿病几个字体加黑加粗外，关于严重I型糖尿病的上述定义未加黑、加粗或以其他形式突出显示。
2023年11月18 日至2023年12月4 日，李某住院治疗，出院诊断病情为：暴发性I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒等。后多次因糖尿病性酮症、暴发性I型糖尿病入院治疗且下发《病危病重通知书》。
李某向法院提起诉讼，要求某保险公司向李某给付重大疾病保险金40万元、重大疾病陪护保险金6万元。
【裁判结果】
本案争议焦点为案涉附加重疾险中关于严重I型糖尿病定义条款的性质。
首先，案涉保险条款对I型糖尿病的严重程度限定了多个条件，属于某保险公司在无权威医学标准前提下自行制定的对投保人、被保险人有重大利害关系的条款，某保险公司对该部分条款应依法履行提示和明确说明义务。对于严重程度限定必须出现特定的病症，须举证证明已就此向投保人进行了详细、具体的说明，现某保险公司未尽提示说明义务。
其次，李某的病情除已由专业医疗机构确诊为暴发性I型糖尿病外，还存在病情危重被下发《病危病重通知书》、糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性酮症等情形，从一般人的认知看，已达到严重程度。
因此，法院判决某保险公司按照保险合同约定向李某支付重大疾病保险金。
【典型意义】
实践中不同保险公司的多个重疾险保险条款都对重大疾病的严重程度以特定病症设定了多项条件。针对符合大众对重大疾病认知的相关疾病，上述约定属于对赔付条件成就的再次限缩，被保险人理赔范围变窄。
根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释二》第九条的规定，保险公司应当在投保时对此类限定进行明确的提示说明，否则对赔付条件进行二次限定的免责条款不应对被保险人产生效力。
【裁判观点】
重大疾病保险条款中，疾病定义应为对疾病特征及严重程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为疾病严重程度的认定标准。
【案情简介】
【裁判结果】
贾某所患疾病属于案涉保险合同约定的重大疾病保障范围。
第一，保险条款对重大疾病的限定应当符合大众对重大疾病的理解。肝豆状核变性患者临床表现多样，该疾病不经治疗可能会出现严重的肝脏或神经系统损害，病死率也高于一般人群，说明它具有相当的危险性，已达到重大疾病的严重程度。
第二，重大疾病定义列举某一病症为必要条件的二次限定属于免责条款。出现角膜色素环是该疾病的临床表现之一，此类列举条件属于保险条款在确诊疾病的基础上对赔付范围进行了再次限缩，被保险人理赔范围变窄，此类二次限定应属免责条款。保险公司未举证证明已尽提示说明义务，该条款不应对被保险人产生效力。
第三，诊断方式不应作为重大疾病的严重程度的认定标准，且根据《健康保险管理办法》第二十三条的规定，对重大疾病的确诊方式的要求应当符合疾病诊断标准的最新情况。
本案中，进行肝脏活检仅为确诊该疾病的方式之一，并非衡量疾病严重程度的指标，保险合同将其限定为理赔条件明显不合理。贾某已经通过基因检测及肝功能等指标的无创、无痛的检查方式确诊患有该疾病，无需使用肝脏活检的有创伤方式进行确诊。因此，法院判决某保险公司向贾某给付保险金100000元及利息损失。
【典型意义】
本案涉及的是以诊断方式作为严重程度认定标准的重疾险常见典型问题，实践中不同保险公司的多种重疾险保险条款中都涉及对疾病严重程度的限定条件，其中有很多条件都与诊断方式相关，比如本案中的肝脏活检，严重肌营养不良症的肌肉活检等。
对重大疾病定义的限定应当是对疾病是否严重以及严重到何种程度，比如严重影响身体健康和生活水平等的标准性判断，而诊断标准应当符合同行的医学诊断标准即可，不应限定必须使用某一种诊断方式确诊。随着医学的进步，从更有效确诊或减轻患者创伤痛苦的角度出发，传统的诊断方式可能会被更为先进的诊断方式所替代，根据《健康保险管理办法》第二十三条第二款规定：“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”同时，保险公司也应当跟上医学进步的步伐，及时更新保险条款，让保险条款更加适应社会生活。
【裁判观点】
通过网络订立的保险合同，保险人需以加黑加粗、强制阅读等明显形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明。若在电子投保过程中未直接展示免责条款，或未以明显方式或强制阅读等形式达到提示投保人阅读的效果，则不能认定保险公司履行了提示和明确说明义务，免责条款对被保险人不发生效力，保险人不可依据免责条款拒绝赔偿。
【案情简介】
2020年5月5 日，黄某之父以黄某为被保险人在互联网平台投保个人医疗保险。
保险条款约定：2.6责任免除：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：（2）被保险人患有遗传性疾病7.15，先天性畸形、变形或染色体异常。
2020年8月，黄某住院治疗，出院诊断载明：1.黏多糖贮积症？8.凝血因子XI减少症。2022年4月6 日至2023年9月20 日，黄某陆续在医院进行治疗。
黄某诉请法院判令某保险公司向黄某给付保险金89万余元。某保险公司辩称，投保人带病投保，投保前后隐瞒黄某患有遗传性疾病“凝血因子XI减少症”“黏多糖贮积症II型”的事实。责任免除条款均作出突出显示和加粗，并指引到具体条款的遗传性疾病定义。
【裁判结果】
本案争议焦点为在投保人进行电子投保过程中，某保险公司是否已对免责条款进行提示说明，某保险公司是否可以据此拒赔。
【典型意义】
该案进一步明确了《保险法司法解释二》第十二条在电子投保场景中的适用标准。
保险人仅在投保流程中设置免责条款链接、未通过加黑加粗等显著形式突出链接标识，且未设置强制阅读环节的，不能认定其履行了提示说明义务。保险人需对免责条款予以提示和明确说明，不仅要求免责条款内容本身需醒目，引导查看免责条款的链接也应具备足够辨识度，防止保险公司以“已在条款中载明”为由规避保险责任。
【裁判观点】
投保过程中，保险销售人员代操作投保、投保人仅提供验证码及个人信息，不能视为保险人对免责条款履行了提示说明义务。
【案情简介】
王某之母李某为王某在某保险公司处投保健康保险。
《保险条款》附表一显示，重大疾病包括颅脑手术：全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）。《保险条款》2.4责任免除条款将“被保险人遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”列为免责情形。脚注处释义先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照ICD-10确定。
2024年2月8 日-3月13 日，王某住院治疗，被诊断为小脑扁桃体下疝畸形[Arnold-Chiari综合征]，期间接受显微镜下寰枕畸形减压术。手术记录显示其进行开颅手术，且切开脑硬膜，符合《保险条款》附表一重大疾病中开颅手术的情况。某保险公司认为王某确诊疾病属于先天性畸形，系保险合同中责任免除范畴，故拒赔。
【裁判结果】
本案的争议焦点有二：
一、王某所确诊小脑扁桃体下疝畸形[Arnold-Chiari综合征]是否为先天性畸形；
二、某保险公司是否应承担保险责任。
关于争议焦点一。《保险条款》脚注载明，先天性畸形依照ICD-10确定。结合ICD-10、医保数据库疾病编码查询截图，王某所患疾病属于编码开头Q07的神经系统其他先天性畸形，符合免责条款项下先天性畸形的定义。
【典型意义】
实际操作中，部分保险公司销售人员存在代操作投保等销售不规范情形。投保人在投保过程中应当自行完成投保操作，主动关注保险条款，对不理解的免责内容及时向保险公司咨询并留存沟通记录，截图保存关键页面、下载完整保单，维护自身知情权，不要轻信销售人员口头承诺。
此外，保险公司也应规范销售人员的销售行为，对销售人员开展提示说明义务专项培训，规范电子投保流程，增设弹窗突出提示、免责条款强制阅读、单独确认勾选等投保页面，确保投保人在阅读并确认后才能进入下一环节，保护投保人的知情权与选择权。
【裁判观点】
重疾险等待期条款中“等待期届满前接受医学检查或治疗，延续至等待期后确诊同一疾病”的适用，应严格以疾病本质属性一致为标准，保险人不得以不同疾病拒赔。
【案情简介】
2022年7月29 日，医院彩超检查报告单，载明王某临床诊断为乳房结节，超声诊断为双乳多发结节BI-RADS3类。
王某向某保险公司投保重大疾病保险，被保险人王某，基本保险金额300000元，合同生效日2022年7月31 日。健康告知补充页载明：存在乳腺结节；有1年内超声或钼靶检查，并且检查报告中不存在BI-RADS分级4-6级：是。核保结论：正常承保。
2022年9月28 日，医院作出超声检查报告，检查提示王某双乳增生，左乳多发实性结节，BI-RADS3，双乳多发囊肿。
【裁判结果】
本案争议焦点在于应否适用等待期条款约定的不予理赔的情形，即等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期届满后确诊发生同一疾病。对此，法院认为本案不适用前述条款。结节、囊肿虽存在癌变的可能性，但一般乳腺疾病与乳腺癌变并不属于同一疾病。王某于等待期内检查提示双乳多发囊肿，与其在等待期后确诊的腺样囊性癌，经典型（腺肌上皮瘤恶变）并非同一种疾病，本案不符合等待期条款约定情况。某保险公司应按照约定支付保险金。
综上，法院支持了原告的诉讼请求。
【典型意义】
部分保险公司常将等待期内的轻微疾病检查与期满后确诊的重大疾病简单归为“同一疾病”，以此拒绝赔付，引发纠纷。等待期条款中“等待期届满前接受检查或治疗，延续至期满后确诊同一疾病”的约定，需以“疾病本质属性一致”为判断依据，且遵循普通投保人的合理认知，避免通过扩大解释限缩理赔范围。保险人主张适用等待期条款时，需举证证明等待期内的检查或治疗与等待期后确诊疾病在本质属性上具有一致性。
若保险人不能提供充分证据证明两者为同一疾病，则法院对其适用等待期条款的抗辩理由不予采纳，保险人应当履行赔付义务。
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