一、事故背景与经过
2017年8月，飓风“哈维”在得克萨斯州登陆，带来史无前例的降雨，导致大范围洪水。阿科玛克罗斯比工厂位于100年和500年洪水区交汇地带，洪水最终淹没了厂区的电力系统、备用发电机和冷藏系统。该工厂储存的有机过氧化物对温度极为敏感，必须保持在低于其“自加速分解温度”（SADT）的环境中。一旦温度升高，这些物质会迅速分解并引发火灾。
在洪水来袭期间，工厂员工启动了应急预案，试图将有机过氧化物转移到冷藏拖车上，但由于洪水持续上涨，最终所有冷藏系统失效。9辆冷藏拖车中，有3辆因浸水而失去冷却功能，最终导致其中9辆拖车中的有机过氧化物先后发生燃烧和爆炸。大火持续数日，浓烟中的化学气体扩散至周边区域，造成多名急救人员出现呼吸困难、恶心等症状。
二、事故根本原因分析
报告指出，事故的根本原因在于：
洪水风险评估不足：尽管工厂位于洪水区，但其工艺危害分析（PHA）中并未系统评估洪水作为潜在风险因素。工厂员工对洪水的历史经验局限于过去几十年内未超过2英尺的积水，未能充分认识到极端天气事件可能带来的风险。
防护措施失效：阿科玛设置了多重防护措施（如备用发电机、液氮系统、冷藏拖车），但这些措施在洪水面前全部失效，属于“共同失效模式”（common mode failure）。洪水不仅导致主电源中断，还淹没了备用系统和关键设备。
缺乏极端天气应对指导：美国现行法规（如OSHA的PSM标准和EPA的RMP规则）并未明确要求企业评估洪水等极端天气风险。行业指导文件也普遍缺乏具体、保守的洪水防护标准。
应急响应决策失误：在事故发生后，尽管设立了1.5英里的疏散区，但由于交通需要，贯穿疏散区的高速公路90仍保持开放，导致多名急救人员暴露于有毒气体中。
三、事故后果与影响
人员影响：21名急救人员因吸入烟雾出现健康问题，包括眼睛刺痛、喉咙痛、头痛、恶心等。
社区影响：超过200名居民被迫疏散，部分居民一周后才被允许返回家园。
环境影响：燃烧过程中释放的化学物质未在空气中检测到长期残留，但短期污染对周边空气质量造成影响。
经济影响：工厂设施严重受损，业务中断，恢复成本高昂。
四、行业与监管问题
报告批评了当前美国化工行业在应对极端天气方面存在的系统性问题：
法规缺失：OSHA和EPA的法规未明确要求企业将洪水地图或洪水研究纳入工艺安全信息（PSI），也未强制要求在PHA中评估洪水风险。
行业标准不足：尽管多个组织（如CCPS、FEMA、ASCE）提供了洪水防护指导，但这些标准多为建议性质，缺乏强制性和具体性，无法有效指导企业应对极端洪水事件。
企业风险管理薄弱：阿科玛虽在2016年收到保险公司FM Global的洪水风险报告，但未能有效传达给管理层，也未采取实质性改进措施。
五、国际经验对比
报告引用了英国和欧盟的做法作为对比：
英国环境署要求受监管企业制定洪水应急预案，明确洪水风险识别、关键设备保护、员工安全撤离等内容。
欧盟塞维索指令明确要求企业在安全报告中评估自然灾害（如洪水、地震）对设施的潜在影响，体现了更为保守和系统化的风险管理理念。
六、CSB建议
为防止类似事故再次发生，CSB提出以下关键建议：
对EPA：：再次重申2001年建议，要求修订《风险管理计划》（RMP）法规，明确覆盖自反应化学品（如有机过氧化物）带来的灾难性风险。
对阿科玛克罗斯比工厂：将洪水风险降至“尽可能低”（ALARP），确保防护措施具备独立性，避免共同失效。
对阿科玛公司：制定企业级政策，要求所有涉及有机过氧化物或高危险化学品的设施定期评估极端天气风险，并确保关键防护措施在极端天气下仍能发挥作用。
对CCPS（化工过程安全中心）：制定全面的行业指导文件，帮助企业评估和应对极端天气风险，包括洪水、飓风、高温等，明确如何识别共同失效模式并设置独立保护层。
对哈里斯县：更新应急响应培训，强化对化学品泄漏事件中人员防护、空气监测和疏散路径管理的培训，避免急救人员暴露于危险中。
七、结语
阿科玛克罗斯比事故是一起典型的“自然灾害引发的技术事故”（Natech），暴露出美国化工行业在应对极端天气方面的系统性短板。报告强调，随着气候变化加剧，极端天气事件将更加频繁，化工企业必须将极端天气纳入工艺安全管理体系，提升设施的韧性和应急响应能力。CSB呼吁监管机构、行业协会和企业共同努力，制定更严格的法规和标准，防止类似灾难再次发生。
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报告下载（无密码）：阿科玛公司化工厂火灾最终调查报告_2018_P154.pdf
