【调查报告】鸡西天能燃气有限责任公司“1·3”窒息事故造成2人死亡

（一）直接原因

（1）当事人沈某因违反操作规程，在处理法兰泄漏时，应将法兰螺母向紧固的方向扭动，误操作成相反的方向，致使带压的液态天然气沿法兰密封面溢出，造成燃气泄漏量增大，吸入大量甲烷气体，晕倒在罐区内，送医抢救无效死亡。

（2）当事人赵某因违规操作，盲目施救，致使其缺氧晕倒，送医抢救无效死亡。

（二）间接原因

（1）企业安全生产管理不到位，企业职工未严格执行安全生产责任制和岗位操作规程；

（2）企业对燃气检维修制度落实不到位；

（3）企业领导带班制度执行不到位。

（4）企业职工安全防范意识淡薄，安全措施落实不到位。

（5）行业管理部门对企业安全培训监督管理不到位。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对下列人员和单位提出如下处理建议：

（一）建议免予追究责任的人员

鉴于两名当事人已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对发生事故责任单位相关责任人员的处罚建议

对鸡西天能燃气有限责任公司三名责任人员分别按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

鸡西天能燃气有限责任公司未能认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，对鸡西天能燃气有限责任公司处以行政处罚。

（四）对事故责任部门相关人员处理建议

建议行业管理部门两名责任人员，由中共鸡西市恒山区纪律检查委员会按照相关规定给予处理。

（一）对企业整改措施建议

通过此次事故，涉事企业及相关人员要吸取事故教训，加强对员工的各项操作规程技能的培训；加强各项应急处置措施的培训学习和应急救援预案的演练工作，把培训学习、演练工作落到实处，让每名员工熟练掌握和遵循操作规程，应急救援启动程序和处置措施；严格落实领导带班制度。

（二）对部门整改措施建议

行业管理部门应依法加强燃气安全监管人员、装备的配备，满足日常燃气行业的监管执法。

（三）对同类企业整改措施建议

各生产经营单位要“举一反三”，严格落实常态化巡检制度。制定详细巡检路线和内容，重点检查罐体有无腐蚀、变形、渗漏，阀门开关状态是否正常，连接部位（法兰、垫片、接头）有无泄漏痕迹，仪表数据是否稳定；巡检记录实时录入台账，发现异常立即上报并处置。规范操作运行流程。操作人员需经专业培训并取得特种设备作业资格证书，严格按照操作规程进行储气罐充装、卸车、调压等作业；严禁超温、超压、超液位运行，充装量不得超过设计容积的 85%；作业前进行安全风险辨识，作业中落实防护措施，作业后开展复盘检查，杜绝此类事故发生。

来源：鸡西市恒山区人民政府。本文仅供学习交流之用，不做商业用途。如文中的内容、图片、音频、视频等存在第三方的在先知识产权，请联系我们处理。

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