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白塔“4·29”重大火灾事故调查报告摘要

   日期:2026-01-04 16:08:25     来源:网络整理    作者:本站编辑    评论:0    
白塔“4·29”重大火灾事故调查报告摘要

2025 年 4 月 29 日 12 时 20 分许,白塔区发生重大火灾事故,造成 22 人死亡、3 人受伤,直接经济损失 2536.39 万元。

调查认定,“4·29”重大火灾事故是一起因饭店主体责任不落实,违法改造扩建外立面且大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板,违规在门外排风道下方检修口内堆放可燃垃圾,顾客随意丢弃烟蒂,外墙保温材料以次充好,消防设施未有效发挥作用,员工初起火灾处置不力,属地有关部门及党委、政府履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。

2022 年 5 月,刘言、王婷、王硕 3 人共同投资约 70 万元对饭店进行整体装修改造,包括室内装修改造、外立面装饰和户外广告及招牌设施搭建(以下简称外立面装饰装修)。

8 月,饭店在未申请办理外立面装饰建设工程规划许可证的情况下,与城管综合行政执法队私下沟通,直接申领施工围挡设施,随后组织室内外装修改造。期间,雇用陈岩组织散工进行室内装修改造;外立面装饰装修选用铝塑复合板(以下简称铝塑板)。该铝塑板的芯材为未经阻燃处理的塑料,属于普通型铝塑板,作为外立面装饰装修材料。

饭店外立面整体结构采用镀锌方管框架和铝塑板搭建,南北长 9.17 米、檐口处宽 1.66 米,其余部位宽 1.20 米,高 8.59 米。外立面北侧一层外墙设有排风机及其管道,为将其遮蔽,采用镀锌方管框架和铝塑板设置成紧贴外墙的竖向空腔,形成竖向排风道,高度与建筑外墙最高点齐平,紧邻饭店二层外窗和一层安全出口,排风道下部北侧设有高 0.85 米、宽 0.67米的带锁检修口小门。见图 3。

一、消防设施情况

饭店一层设有 1 个消火栓、18 个喷头和 3 个感烟探测器;二层设有 1 个消火栓、14 个喷头和 4 个感烟探测器。2022 年装修改造后,7 个感烟探测器被全部封闭在吊顶内,二层消火栓被遮挡在包房内。

二、涉事建筑情况

涉事建筑为辽阳市城市南部商住区回迁安置楼(温馨家园小区)5 号楼裙房(A 商业网点),地上共两层,建筑高度 9.1米,建筑面积 2326.38 平方米。见图 4。

三、事故发生经过

2025 年 4 月 29 日 12 时 12 分,王某等 4 名顾客进入饭店就餐。12 时 15 分,王某走出店门,在门口排风道附近吸烟。

12 时 16 分,王某将未熄灭的烟蒂丢弃到排风道检修口附近北侧地面后,返回饭店。当时,饭店共 40 人,其中顾客 28 人,员工 12 人。

12 时 22 分,一层 1 名顾客闻到物品烧焦味道,走到饭店门口看到外立面北侧有火,便跑回店内呼喊一同就餐的 3 名顾客从饭店大门离开。12 时 24 分,一层 3 名服务员通过大门离开。12 时 25 分,饭店 3 名后厨员工使用手提式干粉灭火器到饭店外扑救未果,火势迅速蔓延扩大,大门被火封死,未再进入店内。1 名服务员、3 名后厨员工和 1 名顾客从一层楼梯下方小窗逃生,1 名后厨员工和 2 名顾客从二层 201 包房跳窗逃生。其余人员未能及时逃生。

火灾共造成 22 人死亡、3 人受伤。死亡人员中,一层顾客2 人,二层顾客 19 人,饭店服务员 1 人。受伤人员为从二层201 包房跳窗逃生的 1 名后厨员工和 2 名顾客。

依据《火灾损失统计方法》等有关规定,结合专业机构评估情况,火灾直接经济损失共计 2536.39 万元。

四、事故原因

经调查询问、现场勘验、视频分析、检验鉴定、模拟实验和专家论证,综合认定起火时间为 2025 年 4 月 29 日 12 时 20分许,起火点为饭店大门旁紧贴外墙设置的铝塑板排风道检修口内地面处,直接原因系饭店顾客王某丢弃的未熄灭烟蒂,在风势作用下通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口,引燃内部堆放的包装纸箱等垃圾,导致饭店外立面装饰装修使用的铝塑板和建筑外墙聚苯乙烯保温板快速燃烧蔓延成灾。

(一)起火原因分析

1.未熄灭烟蒂为引火源

一是监控视频显示,饭店顾客王某于 12 时 15 分走到饭店门口排风道处吸烟,12 时 16 分 05 秒将未熄灭的烟蒂丢弃到紧邻排风道检修口位置地面处(见图5)。

二是监控视频显示,12 时 22 分 25 秒排风道检修口内出现火光。从扔烟蒂到出现火光时间间隔 6 分 20 秒(见图 6)。

三是经烟蒂丢弃进入排风道实验验证,烟蒂在风力引起的涡流作用下能够通过检修口下方缝隙进入排风道内(见图 7)。

四是经烟蒂引燃纸箱实验验证,未熄灭的烟蒂能够引燃包装纸箱,并在适当风力的作用下,从阴燃快速转化为明火燃烧。见图 8。

2.排除放火、电气故障、燃气燃油、物品自燃、施工作业等因素引发火灾的可能。经公安机关侦查,排除放火嫌疑。火灾发生前,饭店排风机控制空开和门外灯箱控制空开均处于分断状态,现场提取的电气线路残骸经物证鉴定均为火烧熔痕。

起火点附近无燃气燃油设施装置和管路。起火点处未堆放自燃物品、无自燃物品燃烧痕迹。起火当日饭店附近区域没有施工行为。经查看视频,起火当日无人打开排风道检修口,也未见其他火源。

(二)蔓延扩大原因分析

1.外立面装饰装修使用普通型铝塑板快速燃烧,致使火势迅速蔓延扩大。饭店外立面装饰装修本应按规定选用建筑幕墙用铝塑复合板,为节约成本却选用普通型铝塑复合板,其芯材为未经阻燃处理的塑料,易点燃且无自熄性,燃烧速度快并产生熔融滴落;铝塑板表面金属铝材的熔点为 660℃,高温明火作用下会发生剧烈燃烧并放热。

火灾发生后,一层门口区域和二层窗户周围大量铝塑板被快速引燃,火焰及烟气封堵饭店大门,同时突破二层包房外窗向二层内部蔓延。视频显示,从排风道检修口门缝出现火光到铝塑板被烧穿用时 2 分 23 秒,再到整个外立面形成立体燃烧仅用时 2 分 9 秒;铝塑板在剧烈燃烧下发生火花喷溅现象,地面熔融滴落后形成大面积流淌火,燃烧现象与模拟实验情况基本相符。

2.外墙保温系统采用的聚苯乙烯保温板快速燃烧,加剧了火势蔓延扩大。饭店外立面装修改造时,钢架采用锚固的方式固定在外墙上,穿透了原有外墙面砖和聚苯乙烯保温板,导致局部保温板直接外露。火灾发生后,在高温作用下聚苯乙烯保温板快速熔融,部分外墙面砖炸裂或脱落,保温板被明火引燃并沿内部空腔迅速蔓延,同时产生大量高温浓烟。

3.外立面装饰装修包裹烟道形成烟囱效应,致使火势迅速蔓延至二层形成立体燃烧。饭店外立面装饰装修时使用铝塑板包裹排风管道形成竖向通道,加之火灾当日风力强劲(阵风 6级),烟囱效应明显,火势迅速向上蔓延扩大形成立体燃烧,并伴有大量浓烟。部分烟气通过外立面内部空腔与饭店一层吊顶连通部位进入一层后,沿店内楼梯向二层扩散,封堵人员疏散通道。视频显示,从排风道检修口门缝出现火光到排风道顶部冒出烟气仅用时 55 秒。通过大尺寸模拟实验验证,在烟囱效应作用下,火势从下向上蔓延速度极快,从排风道底部出现明火至顶部温度达到 1400℃,只需 1 分 56 秒。

4.共用消防设施瘫痪,导致自动喷水灭火系统未能阻止火势向室内蔓延。温馨家园小区共用消防设施因消防水泵及配电设施浸泡损坏、缺少日常维护管理等问题,长期处于瘫痪状态。火灾发生时,饭店顶棚下布置的洒水喷头热敏玻璃球在高温作用下破碎,但因消防供水管网无水,导致饭店自动喷水灭火系统未能发挥作用。此外,因小区火灾自动报警系统停用,且饭店装修改造时将原有感烟探测器封闭在吊顶内,导致火灾发生时没有报警信号发出。

(三)造成人员伤亡原因分析

1.燃烧产物毒性大,短期致人死亡。经司法鉴定,遇难人员死亡主要原因为一氧化碳及氰化物中毒。经检测,起火场所使用的铝塑板、聚苯乙烯保温板、装饰墙板、软包餐椅等燃烧的产物中含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等大量有毒物质。

2.饭店未组织有效疏散,致使大量人员被困。饭店未结合实际制定灭火应急疏散预案,从未组织员工开展疏散逃生演练。火灾发生后,二层员工听到顾客反映饭店内有烟味,没有及时采取有效应对措施;得知火情后,大部分员工只顾自发扑救或自行逃生,没有第一时间通知顾客并组织有效疏散。

3.逃生时间短,被困人员逃生困难。从饭店员工得知火情到大火封门,用时仅 1 分 28 秒。店内人员对火势的迅猛发展始料不及,导致在闻到烟味和得知火情后,有的顾客未在第一时间选择尽快逃生,有的顾客为寻找同伴错失最佳逃生时机;加之有的顾客对陌生场所疏散逃生路线不熟悉,找不到安全出口,有毒浓烟弥漫又影响了逃生视线和逃生速度,特别是被困人员年龄普遍偏大,60 岁以上人员超过 50%,个别人员行动不便,逃生困难,导致人员伤亡扩大。

(四)相关检测及模拟实验情况

1.检测鉴定情况

经国家建筑工程质量检验检测中心检测,涉事建筑部分外墙聚苯乙烯保温板氧指数低于 30%。

经应急管理部沈阳消防研究所检测,现场提取聚苯乙烯保温板、软包餐椅泡沫材料、装饰墙板等检材的燃烧产物中含有一氧化碳、氰化氢、氯化氢、苯、甲苯等多种有毒物质。

2.尸体检验鉴定情况

经司法鉴定,22 名遇难人员中,一氧化碳和氰化物中毒死亡 18 人;一氧化碳中毒并烧伤致死 4 人。

3.模拟实验情况

通过局部模型燃烧实验、大尺寸模型燃烧实验,验证火势发生、发展和蔓延扩大现象与实际火场视频监控记录的现场现象基本吻合,实验核心区域痕迹特征与火灾现场痕迹特征基本相符。

 
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