河北承德国恩老年公寓4·8重大火灾事故调查报告
2025年4月8日21时15分许，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生重大火灾事故，造成20人死亡，直接经济损失1274.8万元。
事故起因是老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，安全隐患长期存在，初期火灾处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位。
报告中有三点值得关注：
第一、事故发生经过：
2025年4月8日21时15分许，国恩老年公寓302房间起火（不合格移动插排电源短路，易燃周围可燃物）；
21时18分感烟火灾探测器报警（消控室无人值班，未第一时间发现并确认火情）；
21时33分，三楼照明断电；
21时37分，303室休息的姜桂荣被异响惊醒，发现停电，门外查看发现走廊有烟（起火后时隔22分钟），返回室内添加衣服后走道302门口，打开发现着火，立即跑到305对面的配电盘处，关闭部分空开，随后返回302，用手拖出带火的电视机，从室外楼梯抛出；
308休息的王春英听到呼喊后，赶到三楼东侧出口处，让姜桂荣给老板打电话，自己又返回房间（遇难）；
21时41分许，姜桂荣打电话给张淑兰（负责人妻子），后发现三楼走廊充满火焰和浓烟，无法进入，随后逃生；
21时46分许，张淑兰拨打119；
21时51分许，杨光（负责人儿子）赶到现场，不会操作，手机抖音搜索学习，赶到泵房启动消火栓泵、喷淋泵；（3层自动喷水灭火系统管网的控制阀门处于关闭状态）
21时57分，第一批消防救援力量到场；
22时44分，现场火势有效控制，期间，一楼二楼疏散出老人33名，三楼搜救出遇难人员20名；
次日01时28分，现场处置完毕。
第二、2018年6月，国恩老年公寓承租承德隆泉米业有限责任公司的8栋厂房、仓库及综合楼，7栋作为老年公寓居住用房，1栋作为食堂和活动用房；
1、未委托有资质的设计单位进行整体设计，未办理施工许可证；
原建筑聚苯乙烯彩钢板屋顶和疏散走道内的可燃材料没有进行安全改造；（原厂房综合楼使用的建筑材料不符合老年人照料设施的防火要求，改变了建筑的使用功能，必须重新进行整体设计改造）
未竣工验收，使用虚假材料申报消防设计审核、竣工验收备案；
2、委托个人杨凤先进行装修改建和房间隔墙施工，三楼隔断和隔墙均只封堵到吊顶，未砌筑到梁、楼板或屋面板的底面基层；（房间通过吊顶以上空间连成一片，造成火灾快速蔓延）
委托个人周国民进行电气线路改造（无电工操作资格证书，留下了大量的电气火灾隐患）；
且雇用无证电工从事日常维修作业，电线私拉乱接；（电气线路改造留下了问题，日常维护过程中没有发现并消除隐患）
委托承德普广消防安全工程有限公司隆化分公司进行消防设施施工，冒用设计资质并伪造公章，出具虚假设计文件；冒用装修资质并伪造公章，承揽装修改建，伪造虚假竣工验收报告，伪造建设工程规划许可证；（全是伪造的！造假能力一流）
3、消控室没人值班（仅设1人，且无资格证书）；（消控室值班人员无相应资质，或挂靠资质，人证不符，或值班人员玩忽职守，或对消防设施操作方法不熟悉，只会消音）
无消防安全责任制，消防安全制度、灭火和应急疏散预案与实际不符，消防巡查、检查、培训、演练不到位。
第三、2024年9月至事发，苏新春冒用他人公司名义，伪造消防检测公司印章和注册消防工程师印章，出具消防设施检测报告；伪造消防维保公司印章，与公寓签订维保合同；苏新春作为项目负责人（无注册消防工程师资格），雇用苏平军、李记、袁超杰三名无资质人员，开展维保活动。
（这造假能力和文中提到的承德普广公司，如初一撤。自从2019年消防执法改革之后，大量消防技术服务机构涌入市场，弄虚作假、低价中标等乱象频发，扰乱消防技术服务行业秩序，破坏消防安全建设成果，只有从根本上治理这些乱象，让消防技术服务机构发挥专业技术服务的作用，才能真正实现消防技术服务行业的健康发展，筑牢公共安全的防火墙。）
加强消防安全四个能力建设，培养消防安全明白人。
END
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