事故基本情况

2025年11月19日13时59分，四川省某钢铁企业厂区内发生一起严重的工亡事故。事故发生地点位于该企业焚烧炉北侧的露天作业区域，当时正在进行船舶拆解作业。涉事单位为该钢铁企业外包的船舶拆解服务协力单位，事故直接导致一名作业人员死亡。

事发时，协力单位员工杨某正在对废船随带的压缩空气瓶进行拆解作业。该压缩空气瓶额定工作压力为30兆帕（MPa），属于高压容器范畴。根据现场调查，杨某在作业过程中发现气瓶内部压力未能正常释放的情况下，未采取任何安全防护措施，直接对气瓶顶部的阀门进行拆除操作。

事故详细经过

当杨某开始拆除阀门时，气瓶内残留的高压气体突然剧烈喷出。由于气体释放产生的巨大反作用力，导致整个气瓶以极快的速度反向飞出。飞出的气瓶在失控状态下，直接击中了现场另一名作业人员王某的头部。事故发生后，现场人员立即启动应急预案，但王某因头部遭受严重钝器伤，经抢救无效不幸身亡。

经事后调查发现，该压缩空气瓶在拆解前内部仍存有较高压力。正常情况下，这类高压容器的拆解作业应当遵循严格的泄压程序，确保容器内部压力完全释放后才能进行后续操作。然而，现场作业人员显然忽视了这一关键安全步骤。

事故原因深度分析

直接原因

事故最直接的诱因在于高压气瓶在未完全泄压状态下被强行拆解。当杨某拆除阀门时，气瓶内残留的高压气体瞬间释放，产生巨大的反冲力。这种反冲力不仅足以使气瓶获得极高的初速度，而且其飞行轨迹完全不可控。被击中的王某由于处于气瓶飞行路径上，且没有任何防护措施，最终导致悲剧发生。

间接原因

从管理层面来看，这起事故暴露出多方面的问题。首先，协力单位在承压容器拆解作业方面缺乏完善的岗位操作规程。作业人员在进行此类高风险操作时，没有明确的操作指引和安全防护要求。其次，现场安全监管存在严重漏洞，对于高压容器拆解这样的特殊作业，应当有专门的安全监督人员进行现场指导，但实际情况是作业完全由普通员工自行判断操作。

更深层次的原因在于企业对协力单位的安全管理不到位。作为发包方，钢铁企业有责任对外包单位的作业安全进行监督，确保其具备相应的作业资质和安全保障能力。但在本次事故中，这一监督机制显然未能发挥作用。

事故教训与改进措施

这起惨痛的事故给我们敲响了警钟，必须从中吸取深刻教训。首先，所有涉及高压容器的作业都必须建立严格的操作规程。在拆解前，必须确认容器内部压力已完全释放，可以通过安装压力表进行实时监测，或者采用其他可靠的泄压手段。同时，作业现场应当设置足够的安全距离和防护屏障，防止意外发生时造成人员伤害。

其次，企业必须加强对特殊作业的安全管理。对于承压容器拆解这类高风险作业，应当实行作业许可制度，由专业技术人员进行风险评估并制定针对性的安全措施。作业过程中必须有专人监护，确保各项安全要求落实到位。

此外，还需要强化对协力单位的安全管理。企业在选择外包单位时，必须严格审核其安全资质和作业能力。在日常管理中，应当将协力单位纳入企业统一的安全管理体系，定期开展安全检查和培训，确保其员工具备必要的安全意识和操作技能。

行业安全建议

基于此次事故的教训，建议冶金行业及相关企业采取以下改进措施：

建立完善的承压设备管理制度。对所有涉及高压容器的作业进行系统性的风险评估，制定详细的作业指导书。特别要关注拆解、维修等非常规作业环节的安全管控。

加强从业人员安全培训。不仅要培训本企业员工，还要将协力单位人员纳入统一的培训体系。培训内容应当包括设备特性、风险识别、应急处理等实用技能，而不仅仅是形式上的安全教育。

推广先进的安全技术和装备。在高压设备作业区域安装压力监测装置、设置自动报警系统，采用远程操作技术减少人员直接接触高风险作业的机会。

完善应急预案和演练。针对可能发生的压力容器事故，制定详细的应急响应程序，并定期组织演练，提高人员的应急处置能力。

此次事故再次证明，安全生产容不得半点马虎。只有将安全理念贯穿于每一个作业环节，将安全措施落实到每一个操作步骤，才能真正防范类似事故的再次发生。