河北承德国恩老年公寓重大火灾事故调查报告

#重大火灾事故调查报告
该事故是重大生产安全责任事故，核心原因如下：
直接原因
国恩老年公寓 6 号楼 302 房间内，与电动防褥疮气床垫相连的不合格组装移动插排电源线短路，引燃周围衣物等可燃物，进而蔓延成灾；涉事建筑违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板等可燃材料，三楼自动喷水灭火系统未发挥作用，加剧火灾扩大和人员伤亡。
间接原因
涉事单位：国恩老年公寓未落实消防安全主体责任，装修改建违法违规、电气线路管理混乱，消防控制室无人值守，护理员配比不足；涉事建设、设计、施工、监理等单位存在出借资质、违法承揽工程、出具虚假文件等问题；相关企业生产销售不合格电线和移动插排。
监管部门：住房城乡建设、民政、消防、市场监管等部门未履行监管职责，审批把关不严，隐患排查不彻底，对违法违规行为未及时查处。
地方党委政府：安全发展理念不牢，对养老行业安全风险研判不足，属地管理责任落实不力，违规违建清理整治不到位。