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喻氏名言
两票制？一票制？
—— 医药流通领域供应链趋势探讨 ——
喻氏名言
近日，全国政协委员徐明非就关于取消医疗机构药品采购两票制（药品生产企业到经营企业开具一次发票，药品经营企业到公立医疗机构开具一次发票，共两票）的提案，引发社会关注。
2016年，国家推行两票制以来，在减少药品流通环节、整顿流通秩序方面起到了积极作用。特别是通过防止药品流通领域的过票洗钱、层层倒票现象，客观上打击了药品流通使用环节中的临床促销与回扣行为。
2018年以来，国家医保局推动药品耗材带量采购，从体制机制重构了药品流通领域。即通过药品耗材的招采合一、量价挂钩为核心，优化药品价格的市场机制，实现了药品价格的大幅下降。
带量采购优化了两票制所没有解决的价格竞争机制问题，这也是徐明非委员认为可以取消两票制的主要原因。
是是非非两票制
两票制推行至今已逾6年，自诞生之日起，便面临诸多质疑。
一
两票制是逆市场化政策
医药行业并非专营行业，两票制的执行没有市场先例，对市场自由的过度干预不利于市场资源科学高效的优化调节与配置。两票制作为医改突破的重要部分，有其历史作用，但逆市场化决定了两票制必将是医药流通领域的过渡政策。
二
两票制没有解决降低药价虚高的核心问题
药价的形成机制早已实现市场化，实行企业自主定价。药价虚高的形成源于购销机制的不平衡，即药品的采购与使用主体处于市场绝对优势地位，从而导致药品流通领域的竞争沦为临床推广的竞争。产品通过扩大临床空间以获取竞争优势，这是市场竞争反而推高药品价格的重要原因。
近年来，国家通过地方集中采购、两票制等措施试图降低虚高药价，但由于没有触及药品流通使用机制等核心环节，实际所起作用极为有限。
三
两票制作用日渐式微
带量采购、医保支付方式改革改变了药品市场准入、使用等影响药品价格的根本问题，使药品不再需要通过临床推广实现销售，从而达成以价换量的多方共赢格局。
DRG、DIP按病种、点数付费模式，使医疗机构与医生从按项目付费中转移方向，与医保控费目标一致，从医保费用节余中获取收益，而不是博弈医保的支付极限。使带量采购结果与医保支付方式改革双管齐下，是根治药价虚高顽疾的猛药良方，这是两票制政策所不具备的作用。
两票制非但不能贡献医保控费力量，在降低流通企业数量方面，也没有达到预期目标。从两票制执行开始的2016年至2019年，全国医药批发企业数量分别为12975家、13146家、13598家、13000家，距离将全国批发企业控制到3000家以内的目标甚远，两票制对医药行业集中度的提升没有起到根本作用。
正因为两票制作用有限，所以在药品执行两票制以后，曾经呼声很高的医疗器械耗材的两票制推行，已基本搁浅。
那么在后两票制时代，一票制是否可行？
风风雨雨一票制
带量采购执行以来，国家多次提出要求，鼓励推行一票制（药品从生产企业直销医疗机构，开一次发票）。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求“推进医保基金与医药企业直接结算”，其中就包括医保与与生产企业直接结算。
但一票制始终没有得到市场的积极响应，因为一票制的推行，也将面临许多现实问题。
一
一票制忽视商业流通市场地位
医药商业流通行业在计划经济时代，是国有各级医药站，承担经营与管理职能。到市场经济时代，是独立的经营企业，既是渠道保障，也发挥网络效率，其历史作用与市场地位不可漠视。当前医药流通企业在医药购销融资职能、医药物流专业配送方面发挥着不可替代的作用。国内医药龙头企业国药、华润医药等在医药供应链创新、智能物流方面积极探索，为行业的发展起到了标杆作用。如DTP药房等零售新业态的发展，对帮助患者规范使用创新药，提升了可及性。
一票制将使医药商业边缘化，无疑会弱化医药商业流通职能，引起市场秩序的混乱和市场保障的缺失。
二
一票制增加生产企业流通成本
生产企业对医疗机构直接销售，将会使其面对庞大的终端客户管理。生产企业与医保结算药款，则会更进一步增加客户管理数量。药品销售与药款结算分属不同对象，无疑还会增加协调和沟通成本，这会大于与流通企业区域业务合作的费用支付。
三
一票制会影响医疗机构采购成本和效率
药品供应商将限制在15家以内，这是各地卫健委对各三甲医院应达到的目标要求。如果实行一票制，显然将违背此项规定。且一票制将使医院面对数已千计的药品供应商，药品采购计划从十五分之一下降到千分之一的结果是：医院将失去采购主体的市场优势地位，在药品采购价格、商品质量、供应保障、服务效率等方面失去话语权，从而导致成本控制、医患管理难度上升。
四
一票制使医保影响失衡
一票制执行后，医保局将面对庞大的药款结算工作，以及与此相关岗位的人员管理。医保将直面药品招标、采购、使用过程中的关于价格、质量、供应等各环节新增矛盾，以及这些矛盾对医保支付和患者体验所带来的影响。老百姓对的健康保障的满意度，才是医改的真正目标。作为三医联动改革核心环节的医保，将不得不审慎考虑是否真的需要一票制。
医药流通领域供应链趋势探讨
两票制非长久之计，一票制难以为继，医药流通领域的趋势发展，计将安出？
其实不论是两票制、一票制，抑或多票制，均不应该是流通领域体制变革的核心问题。即流通环节是几票制，不是根本问题，其重要性远不如带量采购。
医药行业相对于医疗与医保，其市场化程度相对较高，改革难度小，见效快，处于三医联动改革的最前沿，但并不是新医改的核心领域。
也许不用多久，两票制将成为历史，一票制也很难登上舞台。真正为行业所关注的，是对流通领域供应链管理优化与提升的不断探索。
我们必须正视行业困难与挑战，更应主动拥抱变革与创新。事实上，我们已经可以看到行业发展的趋势与脉络：
01 行业集中度将快速提升<<<<
行业集中度的提升不仅应该体现在企业家数的减少，也将体现在龙头企业市场份额的增加。目前国药在全国医药市场占比已达30%，与华润医药、上海医药一起，前三甲占比已近50%，份额的不断提升呈加速趋势。行业集中度的提升可以优化头部企业间的竞争强度、深度、广度，提高医药供应链创新质量与效率。
02头部企业竞争将平台化 <<<<
以国药与华润医药为代表的医药头部企业，均定位为医药健康产业链的综合医药平台，体现为包括医药器械、批零一体、产销融合、物流延伸、数字创新等行业全领域的业务触角。
随着医药供应链管理的不断优化与提升，企业间的竞争层级与格局将会不断升级。如国药与华润在湖南的业务发展，可能不会仅仅体现国控湖南、华润湖南为主体的对外业务竞争，而会上升到国药控股甚至国药集团，华润医商甚至华润医药，这样集团层面的整体实力比拼。因为省际乃至全国层面的医药采购平台、医保统筹层级、医疗联合体，需要与之匹配的市场竞争主体，企业格局高低，立现战局输赢。
即便是药品、耗材等传统业务，也面临平台化的重大变革机会。试想：某头部药企建设像京东一样的药品采购平台，融合带量采购的价格与用量约定，供医疗机构上网采购，平台提供资金担保，既可销售平台自营产品，也可为入驻产品提供专业物流服务。该药企在各地的成员企业，则可以成为其平台服务提供者。全国可以产生几个这样的药品采购平台，供医疗机构与入驻企业选择使用。这样的医药供应链管理，一定是得到充分优化与高效组织的。虽然这样平台的建设目前受政策与市场限制，现在还没有，但谁能说以后就不能有，不会有呢？
03有数字医疗，才有数字医药 <<<<
糖尿病人最关心的是血糖指标的变化情况，如同高血压病人关注血压变化一样。目前，血压指标的实时监测个人穿戴设备已经得到广泛应用，血糖指标实时监测个人穿戴设备也已成熟，这是数字医疗发展成果。如果我们能匹配相应药品，通过自动释放药品有效成分，以调剂血压与血糖正常化，这就是数字医药理念。
数字医疗与数字医药的融合发展，体现了人们对医疗精准、便捷的不断追求（关于数字医疗与数字医药的关系，以后将另文探讨）。其中，医药作为医疗的手段与工具，是治疗疾病不可或缺的协同者。同样，医疗的努力方向，也是医药的前进目标。这种紧密的合作，有创新领域的数字信息，也有传统领域的处方流转。总之，医疗是医药必须专注的方向。
2022年11月14日于长沙
【END】
2022
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