背景：脑卒中发病时需要机械通气的危重患者的预后数据有限。
目的：评价需要机械通气的脑卒中患者的住院及远期功能预后。
方法：这项回顾性单中心队列研究于1994年至2008年进行，研究对象为卒中发病7天内需要重症监护病房和机械通气的成年患者。
结果：分析274例脑卒中发病时需要机械通气的患者。有195例(71%)患者的插管指征包括昏迷。重症监护病房入院时，格拉斯哥昏迷评分中位数(四分位数范围)为6(3-9)。44名患者(16%)在重症监护室住院时出现脓毒症。医院的总死亡率为53%。校正混杂因素后，通过SAPS II评估入院时的疾病严重程度(优势比，1.07;95% CI, 1.05-1.10)，斜视不等(优势比，5.26;95% CI, 1.76-15.80)和脓毒症(优势比，0.40;95% CI, 0.19-0.85)与预后相关。1年时，修正Rankin量表评分中位数(四分位数范围)为6(2-6)。仅有89例(32%)患者出现轻度至中度神经功能损害。
结论:在本研究中，脑卒中发病时需要机械通气的成年患者1年死亡率较高，幸存者的功能状态较差。
缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血患者的预后在过去的几十年里已经有所改善.然而，关于脑卒中发病时需要机械通气的危重患者预后的数据有限。本研究的目的是评估需要机械通气的缺血性卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血患者的住院和长期功能预后，以及预测这些预后的因素.
病人与方法
这项回顾性队列研究于1994年1月1日至2008年12月31日在圣艾蒂安大学医院内科和外科重症监护室(ICU)进行。该研究获得了法国重症监护协会伦理委员会(CE SRLF 12-378)的批准，根据法国法律，无需知情同意。
本研究纳入卒中发病7天内因手术或麻醉以外原因需要ICU监护和机械通气的成年患者。缺血性中风、脑出血或蛛网膜下腔出血的诊断应通过临床病史、计算机断层摄影或磁共振成像，以及神经学家或神经外科医生的评估来确定。外伤性脑损伤患者除外。排除颅脑损伤患者的价值(即，关于ICU住院和生命结束的愿望)。患者的价值观(即，关于ICU入院和生命结束的愿望)是在入院前或入院时从患者或患者的近亲处获得的
数据抽取
对患者的医疗记录进行了回顾，以获得有关共病、器官支持和特定治疗的人口统计数据和信息。采用简化急性生理评分II (SAPS II)和Logistic器官功能障碍量表评估病情严重程度，基线行为状态采用Knaus慢性健康状态评分，入院时神经系统状态采用格拉斯哥昏迷评分。此外，对所有患者收集以下数据:卒中类型、严重程度、计算机断层摄影或磁共振成像的初始结果、特定治疗、瞳孔改变、机械通气指征、主要并发症。神经系统恶化、呼吸衰竭、诊断或治疗程序(如血管造影)或手术是机械通气的主要指征。脓毒症是根据脓毒症-2定义来定义的
医院死亡率和1年功能转归是相关的转归变量。功能结果采用从患者病历或会诊总结中提取的改良Rankin量表(mRS)评分进行评估。在1年(±3个月)时，mRS评分为4分或更高(中度严重残疾或更高)，即为不良神经预后。
统计分析
根据预先设定的分析计划进行统计分析。研究结果以四分位数范围(IQR)的中位数或适当的百分数报告。比较使用χ2检验或分类变量Fisher精确检验或连续变量Kruskal-Wallis检验，视情况而定。
在单变量分析中，我们使用多变量logistic回归分析来评估结局变量(医院死亡率和不良神经预后)和相关变量之间的独立相关性。我们采用条件逐步回归，进入模型的P值为0.20，去除的P值为0.10。仔细检查了解释变量之间的相互作用和相关性。根据中值或IQR将未确定对数线性的连续变量转换为分类变量。最终的模型通过校准、鉴别和相关性进行评估。绘制残差并检查分布。如果没有选择这些变量，我们计划将ICU住院年(以5年为周期表示)和卒中类型纳入最终模型
所有检验均为双侧检验，P值小于0.05认为具有统计学意义。使用版本为3.4.4的R软件(https://cran.r-project.org/)进行分析。
结果
该研究共纳入274例脑卒中7天内需要机械通气的患者。参与者的主要特征见表。中位年龄为55岁(IQR, 45-66岁)，57%为男性。重症监护病房入院时的病情严重程度，中位SAPS II为45 (IQR, 36-55)， 13%的基线表现较差，Knaus慢性健康状态评分为C或D，表明病情严重受限或卧床。有195例(71%)患者的插管指征包括昏迷。ICU入院时格拉斯哥昏迷评分中位数为6分(IQR, 3-9分)。44例(16%)患者在ICU住院时出现脓毒症。在ICU住院期间，约一半(52%)的患者需要血管加压药，2%需要肾替代治疗。
总体而言，机械通气的中位持续时间为7天(IQR, 3-20天)，19例(7%)患者需要行气管切开术。30例患者(11%)需要机械通气超过30天，没有患者在第90天仍接受机械通气或病情危重
医院总死亡率为53%，且因卒中类型不同而不同(缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血分别为52%、67%和47%;P = .04)。校正混杂因素后，3个变量与死亡率相关(Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，P = .20): SAPS II评估ICU入院时的疾病严重程度(比值比[OR]， 1.07和95% CI，每SAPS II点1.05-1.10;P < .001)，异方差(OR, 5.26;95%可信区间，1.76-15.80;P = .003)和脓毒症(OR, 0.40;95%可信区间，0.19-0.85;P = 0.02)
1年后，mRS评分中位数为6 (IQR, 2-6)。仅有89例(32%)患者出现轻度至中度神经功能损害。在蛛网膜下腔出血患者中，神经系统预后良好的患者比例最高(分别为缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血患者的23%、19%和41%;P = .002;见图)。四个变量独立地与不良神经预后相关:SAPS II (OR, 1.07 /分;95% CI, 1.051.10)， ICU入院时急性呼吸衰竭(OR, 19.28;95% CI, 2.72-413)和入院时角膜不等大(OR, 2.17;95% CI, 0.94-5.40)与预后不良相关，而入院时脓毒症(OR, 0.26;95% CI, 0.11-0.57)可预防不良预后(见补充图1，仅在www.ajcconline.org网站可获得)。
重症监护病房入院时间对调整前的神经功能预后无影响(见补充图2，仅在线提供)。当我们将其纳入最终模型时，既没有卒中类型(OR，脑出血，1.63 [95% CI, 0.93-2.93]和OR，缺血性卒中，0.83 [95% CI, 0.42-1.62] vs蛛网膜下腔出血)，也没有ICU住院期(OR, 20002004, 1.01 [95% CI, 0.41-2.48]和OR, 2004-2008, 0.48 [95% CI, 0.21-1.06] vs 2000年前;见补充图3，仅在线提供)被选中或更改最终模型。
讨论及结论
这项大型研究证实，尽管有显著的住院存活率，但需要ICU和机械通气的脑卒中患者的长期死亡率仍然很高。在本研究中，只有不到三分之一的住院患者在1年时间内存在中度或轻度神经功能障碍。卒中类型和研究时间对预后无独立影响。
很大比例的脑卒中患者需要ICU住院和机械通气。高达74%的危重脑卒中患者因呼吸衰竭或昏迷需要机械通气这些患者的住院和长期预后一般被认为较差，接受机械通气的缺血性卒中或脑出血患者的ICU死亡率高达95%。然而，关于预后的文献有限，长期功能预后通常未知，且预后随时间的变化研究甚少
应该注意到本研究的几个局限性。首先，单中心设计限制了研究结果的外部有效性，需要验证性数据。此外，我们的研究包括了2009年之前入院的患者，研究最后几年取得的进展可能影响了这些患者的长期预后最后，无法获得Rankin量表评分以外功能状态的详细数据或患者意愿(ICU入院时的价值和愿望)。然而，我们的结果表明，需要机械通气的危重脑卒中患者的1年总死亡率较高，功能状态较差。需要更多的研究来估计这一人群的长期预后。
