河北医科大学第四医院重症医学科
翻译 张尚洁 审校 朱桂军
过去的十年，经皮心室辅助装置(pVAD)机械循环支持的使用迅速增加，但没有实质性的新证据表明它们对预后的影响。此外，在使用时机和持续时间、血流动力学监测、并发症的管理、伴随的药物治疗和撤机方案等方面仍存在许多知识空白。这份临床共识声明总结了急性心血管监护协会、欧洲重症监护医学会、欧洲体外生命支持组织和欧洲心胸外科协会的专家小组的共识。它是根据现有证据和对当前最佳实践的共识，为重症监护病房中的pVAD患者提供了实用的建议。
引言
心源性休克(CS)通常是心输出量突然减少导致组织灌流不足、供氧不足和器官衰竭的结果。死亡可能发生在发病后的早期，死亡率仍然很高。使用临时经皮心室辅助装置(pVAD)的机械循环支持，可以完全或部分恢复血流，似乎直接有利于恢复器官灌流。这可以通过多种机械支持装置来实现，最常见的是静脉动脉体外膜氧合(V-A ECMO)和轴流泵(AFP)，而主动脉内球囊反搏(IABP)的使用正在减少，特别是在IABP-SHOCK II试验发表后的欧洲。这些侵入性、成本较高装置的普遍使用，其依据，来自于专家共识、相互矛盾的回顾研究和证据等级低的小型随机试验。迄今为止最大的 pVAD 治疗心脏骤停以外的心源性休克的随机试验结果是中立的，我们正在热切期待正在进行的试验的结果。考虑到严重并发症的风险，优化重症监护病房(ICU)中pVAD的患者选择和管理是及其重要的。这份临床共识声明的范围是基于目前关于短期机械循环支持的日常管理的现有证据，并提供实用建议。该建议基于可用的证据或基于编写组的一致意见。适应症
V-A ECMO 和 AFP（Impella® 装置）可在如下情况作为短期器官支持：心血管血管造影和干预学会(SCAI)的具有可逆潜在病因的部分C、D和E类患者，或可能的移植患者或置入永久心室辅助装置候选者（图1）。顽固性心脏骤停情况下，SCAI E级休克，以及在合并低灌流和呼吸功能不全的情况下，V-A ECMO通常是首选的。急性心肌梗死，基于其撤机后的效果来看，AFP（轴流泵）更适用于以左心衰为主的CS（心源性休克）。需要正性肌力药物的非缺血性充血性心力衰竭伴低灌注的患者中，在启动pVAD之前，应该讨论移植或永久VAD的潜在可能性。正如多个回顾性研究表明的那样，启动pVAD的最终决定应该由一个专门的‘休克小组’做出，它不仅根据血流动力学指标，还基于临床表现、合并症的评估、优缺点和患者意愿。
图1：根据心血管血管成像和干预学会(SCAI)的A-E级休克分期，对患者接受经皮心室辅助装置(pVAD)进行总结。*建议的血流动力学阈值不是绝对的，而是指导性的。
静脉-动脉体外膜氧合置管及轴流泵植入术
小心放置大管腔插管装置接入患者体内，对于避免肢体缺血和出血并发症至关重要。股动脉植入pVAD需要一个合适的主动脉-髂动脉-股动脉轴。如果有条件的话，股动脉造影术将有助于确定这一点，超声对于确保股总动脉和静脉的穿刺术的安全是必不可少的。训练有素的工作人员应在导管室做好准备，并能够在紧急情况下随时启动流程。凭借经验，V-A ECMO 插管可以在任何地方进行，甚至可以在院前环境中进行。在放置动脉插管的同时，应放置远端肢体插管，以避免肢体缺血。这既可以在超声引导下完成，也可以通过手术完成。监测
监测的强度和程度应取决于休克的严重程度和不稳定程度、潜在的病因、合并症和患者的代谢情况。建议基本监测包括通过血气分析对乳酸进行综合评估，以及监测混合静脉或中心静脉血饱和度(SVO2)和尿量。这至少需要一条动脉和一根中心静脉导管。在接受V-A ECMO的患者中，动脉管路应该放置在右臂，以便能够识别出不同的低氧血症。建议立即进行全面的超声心动图检查，以确定休克的病因，确定心输出量受限的机制，并确定pVAD的潜在选择。在V-A ECMO运行期间，建议每日进行超声心动图检查以评估左心室(LV)排空程度、LV血栓征象以及自然心功能的恢复情况。对于轴流泵，每日的超声心动图应该确认装置的正确位置、左室和右室(RV)功能、主动脉瓣反流和容量状态。如果新出现血流动力学不稳定，应立即进行超声心动图检查。建议及早放置肺动脉导管，以指导设备的设定，识别潜在的加压和排气需要，并评估心肌恢复的程度（表1）。前脑和下肢的外周温度和近红外光谱也是可以使用的。最后，建议进行高级有创血流动力学评估，以评估过渡到长期机械循环支持和心脏移植的可行性。
药物治疗
在pVAD支持期间，镇静是在镇静的潜在优点(减少氧气消耗，最大限度地减少与肢体过度运动和躁动相关的风险)与其缺点(对神经功能的有限评估，缺乏活动，功能失调，以及药物潜在的血流动力学影响)之间的平衡。只要有可能，应优先考虑尽量减轻镇静，同时保护患者的安全和舒适度。在pVAD支持期间，最佳药物剂量尤其难以预测。pVAD回路，尤其是ECMO体外膜氧合器中的pVAD回路，可能促进药物的隔离。在高亲脂性药物(如右旋美托咪定、芬太尼、咪达唑仑或异丙酚)中，这一比例预计会高于亲水性药物。因此，可能需要更高的负荷和维持剂量。心源性休克患者使用正性肌力药物和/或血管加压药往往是不可避免的，即使在pVAD支持期间也是如此。虽然限制正性肌力药物的使用似乎是合乎逻辑的，特别是在有潜在冠状动脉疾病的患者中，但当试图在V-A ECMO期间限制左室扩张或使用AFP支持右室时，仍可能需要这些药物。随机数据显示使用正性肌力药和血管加压药的任何证据都很有限，并且在大多数接受 pVAD 的患者中缺乏证据。多巴酚丁胺作为正性肌力药是合适的，因为它的半衰期很短，也可以考虑使用磷酸二酯酶抑制剂，尽管其半衰期较长。在没有使用pVAD的患者中，直接比较多巴酚丁胺和米力农的结果没有差异。左西孟旦不应作为一线药物使用，因为半衰期较长（表2），并且关于CS的结果证据不足。多器官衰竭和pVAD的关系通常与血管阻力的降低有关，因此血管加压药被用来优化重要器官的灌流压，主要是脑、心脏和肾脏。pVAD期间的最佳灌流压力目标是不确定的。观察性试验的证据常常受限于疾病的严重程度，最近一项心脏骤停的随机试验未能证明平均动脉压63或77 mm Hg的双盲随机分组之间的差异。因此，就类似于脓毒症一样，基于灌流指数的动脉压个体化目标可能是合适的。
去甲肾上腺素被建议作为一线血管加压药物。肾上腺素和多巴胺不应作为一线使用，因为有心动过速的风险，增加有氧糖酵解(肾上腺素)，并可能与CS较差的预后相关。然而，然而，在血管麻痹过度的pVAD患者中，这一点从未被研究证实过。在毛细血管渗漏的患者中，血管加压素衍生物可能是合适的，但在有外周血管收缩或内脏灌注受损的患者中应谨慎使用。没有关于血管紧张素II在临时MCS支持的患者中使用的数据。建议使用普通肝素进行抗凝治疗，通常由活化的部分凝血活酶凝血时间(APTT)指导。抗凝的强度应始终取决于血栓形成和出血的风险。所有这些检测都不能被视为参考标准。APTT和抗-Xa的联合检测在某些情况下可能是合适的。阿加曲班是一种直接的凝血酶抑制剂，它可能适合作为肝素的替代品，特别是在肝素诱导的血小板减少症患者中（基于回顾数据）。在Impella®支持的患者中，对于出血风险较高的，在清除溶液中使用碳酸氢钠(25mEq/L)可能是普通肝素的替代品。植入时，可以预防性的使用抗生素，但除非有细菌感染的证据，否则不建议进一步常规使用。使用pVAD时间较长时，患者经常会发生脓毒症，需要给予抗生素治疗。一些报告表明，抗生素的分布量和清除量增加，这与脓毒症的观察结果类似，但不会进一步影响药物剂量。右室支持与左右室相互作用
在CS中绝大多数常见的是两室功能障碍，右心室休克并不常见，在急性心肌梗死CS中，病例数<10%。V-A ECMO通过减轻前负荷、降低右心室壁张力和将含氧血液输送到冠脉循环来间接支持RV，可能会使得RV的功能得到改善，这在治疗的前24小时内就能实现。然而，当泵流量增加时应谨慎。虽然右室可逐步减轻负荷，但动脉逆行血流可导致的LV后负荷增加，导致LV、左房和肺动脉压力增加。这些变化可能导致右室后负荷的增加和左心室压力-容量环的变窄和右移/上移。在某些孤立的急性 RV CS 病例中，设计用于支持RV衰竭的AFP可能是合适的。呼吸衰竭
呼吸衰竭在CS中很常见，超过80%的患者需要呼吸支持。由于左心室功能不全导致心源性肺水肿，这会影响呼吸，增加呼吸功，从而增加氧耗。现代医学证据建议CS患者可以从正压通气(PPV)中受益，通过减少肺泡间质水肿、肺泡复张和改善气体交换而受益。吸氧浓度应滴定目标至SaO2 93-98%。在ICU，PPV分为无创(NIV)和有创机械通气(IMV)。虽然NIV是治疗急性心源性肺水肿的一种重要方法，但它在需要pVAD的难治性CS中的作用有限，建议使用IMV。来自TRIUMPH试验的一项事后分析表示，IMV启动延迟与较高的30天死亡率相关，提倡早期插管。没有数据支持某个通气模式的优越性。大多数接受V-A ECMO治疗CS的患者也需要IMV。尽管V-A ECMO可以改善组织氧合，但机械通气的优化管理仍然是必不可少的。而气体交换的影响取决于ECMO中血液和气体的流动、自然心肺功能以及所应用的机械通气策略之间的复杂相互作用。一般情况下，由于ECMO的二氧化碳清除作用，V-A ECMO支持期间的分钟通气量必须减少，以避免低碳酸血症。病情稳定后，应尽早拔管，以避免呼吸机相关性肺炎或气管切开等并发症。在肺衰竭的情况下，脱氧血液可能从心脏排出，供应冠状动脉和大脑，导致局部缺氧。这种情况称为差别性低氧血症、小丑现象或南北综合征。这应通过优化通气设置来解决此问题，如果难以解决，则可能适合静脉 - 动静脉 (V-AV) ECMO 配置。在心肺衰竭的情况下，心功能已经恢复，但肺仍然严重受损，配置改为静脉-静脉(V-V)ECMO可能是一种选择。
肾脏替代治疗
多达一半的CS患者会发生急性肾损伤(AKI)，其中20%需要肾脏替代治疗(RRT)。在接受pVAD支持的患者中，RRT的需求已经显示出相当高的水平。AKI是不良预后的有力预测指标，如果需要RRT，住院死亡率增加两倍。到目前为止，还没有评估CS患者最佳RRT时机的对照试验，因此，对于 RRT 的理想时机没有明确的建议，通常遵循危重患者的一般建议。但pVAD支持的患者对急性的液体转换的耐受性很差，这使得连续RRT是可取的。V-A ECMO允许RRT系统直接连接到ECMO管路，从而避免放置额外的透析导管，但这是否会增加全身血栓的风险尚不清楚。神经学预测
许多接受pVAD支持的患者在心脏骤停或脑血栓/出血后出现缺氧性脑损伤，随后在停止生命维持治疗后死于持续昏迷。系统的神经疾病诊断是必要的，其中包括临床评估、电生理学[脑电图(EEG)和在某些情况下的体感诱发电位(SSEP)]、影像(在pVAD患者进行CT、MRI检查是不可能的)和生物标志物[神经元特异性烯醇化酶(NSE)和神经丝]。不良的预后征象包括不可逆性昏迷、瞳孔和/或角膜反射消失、早期肌阵挛或癫痫发作、脑电图无反应、癫痫样脑电、双侧皮层SSEP缺失、48和72小时NSE值升高。这些体征在pVAD支持的患者中更不确定，因为复苏后苏醒的时间个体差异较大，特别是在难治性停搏患者中。NSE是可以使用的，但溶血可能会导致与脑损伤无关的NSE升高。建议采用多模式的神经损伤预测策略。除了脑损伤之外，还应考虑年龄、合并症、器官衰竭以及对个人临终愿望等各个方面的影响，做出停止生命维持治疗的决定。经皮心室辅助装置患者的实际处理：最初的24小时内
在pVAD支持的最初几个小时内，通常会出现血管扩张状态。相对的低血容量可能需要输液以恢复容量状态，并降低泵速以避免抽吸事件。应该将与血液动力学稳定性和泵功能相关的最低中心静脉压作为目标，红细胞压积应>0.24（表1）。在接受V-A ECMO支持的患者中，应在恢复全身灌流后减少血流量，以允许心内血流和主动脉瓣开放，从而降低心室内血栓形成的风险和肺淤血的风险。在AFP支持的患者中，应尽可能增加流量，避免吸入事件和溶血。在早期阶段，监测乳酸和乳酸清除尤为重要。如果在高性能水平下运行良好但流量不足(乳酸持续偏高或升高)，则升级到更强大的轴流装置(Impella®5.0或5.5)或添加V-A ECMO(ECMELLA)可能是合适的（图2）。所有使用股动脉入路的pVAD患者，建议使用动脉多普勒监测肢体血流，测定肢体温度，近红外光谱(NIRS)等，这可能有助于检测肢体缺血的迹象。对于临时MCS，特别是AFP，通过体外循环或AFP流动产生的红细胞剪应力可诱导红细胞溶解并释放游离血红蛋白。建议通过测定血浆游离血红蛋白来监测溶血情况。在AFP支持期间，溶血最有可能是装置放置不当的结果，建议做超声心动图以优化放置，并应减少流量，直到溶血消失为止。建议以所需的最低剂量使用这些药物，并在全身灌流恢复后迅速减少和停止使用（表2）。平衡出血和血栓形成之间的风险是这些患者面临的主要临床挑战之一。在支持的最初几个小时，出血的风险通常大于血栓形成的风险，全身抗凝可以最小化或推迟。缺乏高质量的数据来指导V-A ECMO患者的抗凝治疗，导致各中心之间的做法明显不同。出血时双重抗血小板治疗的潜在调节应始终与支架血栓形成的风险进行权衡，并应与经皮冠状动脉介入治疗操作员进行讨论。经皮心室辅助装置患者的实际处理：在第一个24小时后至72小时内
全身炎症反应和血管扩张可能仍然存在，治疗目标应与最初的24小时相同。但应避免过多的液体负荷。股动脉置入pVAD，尤其是AFP，对病人的活动较敏感，通常需要一些镇静。应积极维持窦性心律和避免心动过速，以提高支持系统的性能，减少心肌耗氧量。如果出现吸入事件和溶血，应立即进行超声心动图检查，以重新评估AFP的放置位置、右室功能和容量状态。AFP使左心室和主动脉压力之间的脉动性降低或完全脱钩，应密切监测乳酸、尿量和血氧饱和度，以发现低灌注量的迹象。如果在容量充足的情况下，由于心输出量低而导致低灌注量，则在升级到更强大的设备(Impella®5.0或5.5或V-A ECMO)之前，应尝试增加正性肌力药(图2)。在接受V-A ECMO支持的患者中，流量应该个体化，以确保足够的器官灌注量和保证左室射血。建议每日进行超声心动图检查，以评估左室射血、左室血栓征象和自然心功能的恢复。如果左心室搏动性低和扩张，建议进行左心室排气（图3）。通常使用AFP和V-A ECMO(ECMELLA)或IABP和V-A ECMO的组合进行排气。在ECMELLA中，减轻了LV的负荷，有效地改善了LV扩张，并有可能从V-A ECMO支持过渡到AFP单独支持。IABP 将通过减轻射血期间的后负荷来帮助主动脉瓣打开。也可以使用其他方法，例如手术排气和房间隔造口术。
图3：识别和处理V-A ECMO支持期间潜在排气需求的流程
除了回顾性队列研究和倾向匹配分析外，仍没有确凿的证据支持这一点，而且减负装置的增多可能会增加并发症的风险。目前正在进行随机试验，评估这些策略对全因死亡率的影响。在开始LV排气后，应密切监测上半身的整体氧合情况，以发现不同程度的低氧血症。经皮心室辅助装置患者的实际处理：72小时后和撤机
建议在pVAD血流减少期间一旦出现心肌恢复的迹象，就尽早脱机。有几个特征可以预测心肌恢复的可能性，包括年龄、基础病理和有无肺动脉高压。多普勒超声心动图LV VTI >10-12 cm是监测V-A ECMO患者左室恢复最常用的参数，侧向S波>6 cm/S可作为心肌恢复和成功脱机的预测指标。有时，可以通过使用药物减负策略来减轻后负荷、前负荷或增加收缩能力来促进脱机。观察数据表明，左西孟旦可能会增加ECMO成功脱机的可能性，但也有相反的结果报道。更确切的数据将在正在进行的随机试验完成后公布。在脱机不成功的情况下，确定和解决脱机失败的原因至关重要。如果脱机仍然失败，以下选择可能是合适的：在现有设备上运行更长时间；过渡到另一种pVAD，如果预计心脏恢复，可以动员患者(腋下AFP)；升级到更持久的循环支持；或姑息和停止支持。这一决定对于康复可能性较低的终末期心肌病患者尤其重要，应该由多学科团队(心源性休克团队)进行。
并发症和故障排除
经皮心室辅助装置发生装置相关或装置引起的并发症的风险很高，特别是因为管腔插管较大。（表4）
插管部位出血是最常见的V-A ECMO相关并发症，需要手术或介入性修复的比例高达42%。由于全身抗凝、装置相关的溶血或血小板减少以及插管血管的损伤而伴发的凝血障碍可能导致出血。除了介入或手术修复外，插管部位出血还可以通过局部压迫来减少和控制。如果出血不受控制，可能需要替代治疗或中断设备支持。如果出现凝血障碍，则需补充凝血因子或血小板的输注。V-A ECMO 相关溶血相对常见，但与 Impella® 等高速设备相比，通常是轻微且短暂的。根据患者的血流动力学，可通过重新定位插管或调整血流来减少溶血。AFP支持过程中的溶血通常表明装置放置不当。肢体缺血是另一个严重的并发症，如果随后出现筋膜室综合征，多达10%的ECMO患者需要进行筋膜切开术，多达5%的患者需要截肢。肢体缺血的风险通常可以通过额外的顺行灌流插管来降低，这在大多数股动脉插管的V-A ECMO患者中是被推荐的。肢体缺血也可由插管部位潜在的向远端移行的血栓形成引起。Sulimov等人最近阐述了一种通过介入性切除预防肢体远端缺血的可行方法，未来的研究还应评估新一代双流管的效果。通常，Impella®CP是使用股动脉经皮植入的。出血并发症很常见(高达54%)，与管腔通路大、全身抗凝和泵相关剪切应力引起的血小板损伤或溶血有关(7%-8%)。肢体缺血的发生率低于V-A ECMO患者(其导入器的管腔较小)，范围为0.07%至10%。尽管该系统不允许放置顺行肢体灌流套管，解决问题的策略也类似于V-A ECMO中描述的那样。最近，一个专家共识小组总结了减少pVAD周围并发症的预防和处理策略。结论
在过去的十年中，pVAD的使用迅速增加，但没有实质性的证据表明它们对结局的影响。目前已经有了调查V-A ECMO和Impella®CP在急性心肌梗死中的普遍应用的事件驱动型研究，其即将到来的结果将为pVAD的普遍应用提供关键的证据，但在许多知识方面仍然存在差距，如最佳放置时机和支持持续时间、并发症的管理、伴随的药物治疗和脱机。在顽固性心脏骤停和SCAI D级和E级休克患者中，pVAD起着重要作用。pVAD与并发症有关，使用它们需要丰富的经验。专家中心的集中化和休克小组的方法都可以优化pVAD使用的收益风险比。
