【重疾险】保险公司以自觉症状未如实告知拒赔,法院会怎么判呢?

告知义务是指投保人在订立保险合同时，必须如实向保险公司提供与保险合同相关的重要事项。这是保险法律关系中的一项基本原则，旨在确保保险公司能够准确评估风险，从而做出合理的承保决定。

2019年1月27日，孙某闻通过电子方式向某保险公司投保了一份终身期限、保额为40万元的多倍保重大疾病保险。根据合同规定，缴费期限为30年，缴费方式为年交，基础保费为5760元。

2020年6月15日，孙某闻因诊断为重型再生障碍性贫血向保险公司提出理赔申请。根据提供的医疗记录，孙某闻于2020年4月22日入院治疗，5月15日出院。保险公司在审核理赔材料后，于2020年7月5日发出理赔决定通知书，决定解除保险合同并拒付保险金。拒付的理由是孙某闻在投保前未如实告知其曾因头痛进行门诊治疗的情况，这被认为严重影响了保险公司的承保决定。随后，保险公司退还了孙某闻已缴纳的两年保险费11,520元。

孙某闻对此决定表示不满，遂成诉。

法院判决:保险公司给付重大疾病保险金400,000元,继续承担合同项下B.CD自重大疾病保险金的保险责任,豁免保险期间内剩余各期保险费的缴费义务。

1.本案中,保险公司解除合同的理由是孙某闻未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否承保,对此,法院认为,《保险合同》中“被保险人健康告知”部分,针对保险公司询问“最近一年,是否有反复头痛、眩晕?”及“是否2年内有门诊就诊?本项不包括感冒等”问题,双方对于“反复头痛”及孙某闻并未提交门诊就诊记录存在争议。

2.保险公司表示“反复头痛”询问的是症状而非原因,但保险公司并未提交证据证明其在签订保险合同前就“反复头痛”向孙某闻进行解释说明,根据逻辑推理及日常生活经验，“反复头痛”应至少包含3次以上头痛记录,现有证据表明孙某闻在投保前一年内仅有两次头痛就诊记录,且孙某闻表示因感冒导致头疼,为了开假条而去医院就诊,孙某闻的解释符合常理,从其个人认知来看,其去门诊就诊情况亦属于“感冒”的例外情形。故法院据此认定孙某闻不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形,保险公司以孙某闻违反了如实告知义务为由解除保险合同并拒绝理赔的行为没有法律依据和事实依据。

本案属于自觉症状未如实告知。保险公司以孙某闻投保前有两次头疼就诊记录拒赔。但保险合同中写的是反复头疼，却未对反复次数进行限定。法院认为反复应该至少3次以上，孙某闻不存在故意或重大过失履行如实告知义务。即，虽然有些情况投保前确实存在，投保时也未告知保险代理人，但并非无空间争取到保险金。

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