红安县湖北钦维机械设备租赁有限公司“7·13”一般高处坠落事故调查报告

　目录

　　一、事故基本情况......................................1

　　（一）项目和事故设备概况...........................1

　　（二）事故相关单位概况.............................2

　　（三）项目相关单位之间的协议情况...................5

　　（四）事故发生经过.................................5

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况...................7

　　（六）其他情况.....................................7

　　二、事故应急处置及评估情况............................8

　　（一）事故信息接报及响应情况.......................8

　　（二）事故现场应急处置情况.........................8

　　（三）医疗救治和善后情况...........................8

　　（四）事故应急处置评估.............................8

　　三、事故原因与性质认定................................9

　　（一）直接原因分析.................................9

　　（二）其他可能因素排除.............................9

　　四、有关责任单位存在的主要问题.......................10

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议...........10

　　（一）建议免予追究其责任人员.....................10

　　（二）对有关公职人员的处理建议...................11

　　（三）对有关部门的处理建议.......................11

　　（四）建议予以行政处罚的单位和人员...............11

　　六、事故整改和防范措施...............................12

　　（一）加强管理，落实重大建设项目安全生产主体责任....12

　　（二）落实措施，切实强化重大项目属地和行业监管责任.13

　　（三）举一反三，全面查改各行业领域建筑工程安全问题..14

　　2023年7月13日17时16分左右，湖北钦维机械设备租赁有限公司在红安县高桥镇境内武红高速第二标段1#梁场作业时，发生一起门式起重机倾翻致人坠落事故，造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失约230万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，7月15日，县人民政府成立了由红安县应急管理局局长戴运临同志任组长，县政府办、应急管理局、市场监管局、交通运输局、住建局、公安局、总工会、高桥镇人民政府相关负责人为成员的红安县湖北钦维机械设备租赁有限公司“7·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、询问谈话等，查明了事故的经过、原因、经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关企业和部门存在的问题，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议以及事故防范措施建议。

　　经调查组认定，红安县湖北钦维机械设备租赁有限公司“7·13”高处坠落事故是一起因施工单位未履行主体责任、作业人员违反安全操作规程、监理单位未到现场履责造成的生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）项目和事故设备概况

　　1.武汉至红安高速公路（沪蓉高速红安联络线，下称“武红高速”）由黄冈市人民政府和湖北交投武红高速公路有限公司联合投资建设，总投资27.87亿元，于2021年1月开工建设。武红高速起于红安县觅儿寺镇董家塆村，止于红安县城关镇云台村，全长27.7公里。第二标段位于黄冈市红安县高桥镇境内，全长17公里。

　　2.武红高速第二标段1#梁场位于高桥镇汪家畈村，建成于2021年6月，负责第二标段预制梁板的制作和运输，1#梁场共有门式起重机5台。事故门式起重机位于1#梁场西北角，设备规格型号为MHD20-22A3，跨度22米，高9米。产权单位：湖北钦维机械设备租赁有限公司，制造单位：河南中冶起重机集团有限公司，设备代码（许可）：427010R52202100910，出厂日期：2021年12月，出厂编号：21120910。该起重机于2022年1月7日安装完成，于2022年4月8日经湖北特种设备检验检测研究院检验合格，检验报告编号：09QJ120220141，下次检验日期：2024年5月；使用登记证编号：起27鄂G01840(23)，登记机关：鄂州市鄂城区市场监督管理局；备案告知单号：GZ4202200000，备案机关：红安县市场监督管理局。2023年7月，该门式起重机办理停用注销手续。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.湖北钦维机械设备租赁有限公司（以下简称湖北钦维公司）：注册信息：法定代表人：汤学锋；类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91420700MA49CR9M94；地址：湖北省鄂州市鄂城区古城北路18号吴都古肆1号楼13号；注册日期：2019年11月21日；注册资本：2000万元；经营范围：建筑工程机械设备租赁；建筑劳务分包；公路、铁路、桥梁、隧道和路基路面施工、市政公用工程施工等。该单位为门式起重机械安全管理单位。未设立安全生产管理机构，未制定门式起重机等设备安全生产规程，现场作业由施工人员现场管理。

　　相关资质情况：经查，湖北钦维机械设备租赁有限公司不具备门式起重机安装、拆卸资质。

　　2.湖北交投建设集团有限公司：注册信息：法定代表人：黄桥连；类型：有限公司；统一社会信用代码：91420000096889202K；地址：湖北省武汉市汉阳区龙阳大道36号顶琇广场1栋25层5室；注册日期：2019年6月21日；注册资本：20亿元；经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程施工；建设工程质量检测；建筑劳务分包；公路管理与养护；承接总公司工程建设业务等。该单位为武红高速第二标段的施工总承包单位。

　　相关资质情况：该公司于2023年1月16日取得编号为D142153542公路工程施工总承包一级资质证书，发证机关中华人民共和国住房和城乡建设部，业务范围公路工程施工总承包壹级，有效期至2023年12月31日;于2023年1月16日取得编号为D142153542公路路面专业承包一级资质证书，发证机关中华人民共和国住房和城乡建设部，业务范围建筑施工总承包、公路路面工程专业承包，有效期至2023年12月31日;于2023年1月6取得编号为D242237566桥梁工程专业承包一级资质证书，发证机关中华人民共和国住房和城乡建设部，业务范围建筑工程、市政工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、地基基础工程、防腐保温工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、环保工程、特种工程等，有效期至2023年12月31日。

　　武红高速第二标段由湖北交投建设集团有限公司承建，该公司在红安县高桥镇设立武红高速第二标段项目经理部（下称“武红高速项目部”），具体负责武红高速第二标段的施工建设。项目部项目经理职责由吴京西行使（2023年6月后）。

　　3.湖北交投武红高速公路有限公司：注册信息：注册资金：10000万元，注册地址：湖北省黄冈市红安县城关镇城南大道75号6307，法定代表人：徐佑方，统一社会信用代码：914201117068010966，经营范围：武汉至红安高速公路（沪蓉高速红安联络线）、附属、服务等工程建设投资、经营收费、管理养护。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位为武红高速第二标段的建设单位。

　　该公司作为武红高速公路建设单位，审查了施工单位、监理单位资质等级证明，组织施工单位、监理单位开展了安全生产检查，对项目建设中的风险点组织了评估和检查整改，按要求投入了安全施工措施所需费用，未擅自压缩施工工期，根据《建设工程安全生产管理条例》的规定，召开了25次月度安全生产会议，组织了25轮次安全生产检查，安全生产职责履行到位。

　　4.湖北顺达公路工程咨询监理有限公司（以下简称顺达监理公司）：注册信息：注册资金400万元，注册地址武汉市洪山区卓刀泉路148号，法定代表人何少平，统一社会信用代码914201117068010966，经营范围包括公路工程、机电工程、建筑工程、桥梁工程、市政工程监理、咨询、技术服务等。

　　相关资质情况：该公司于2019年2月11日取得编号为交监公甲第091-2006号公路工程甲级监理资质证书，发证机关为交通运输部，业务范围为在全国范围内从事一、二、三类公路工程桥梁工程、隧道工程项目的监理业务，有效期至2028年3月20日。

　　武红高速第二标段由湖北顺达公路工程咨询监理有限公司负责工程监理，该公司在红安县设立了武汉至红安高速公路总监工程师办公室（下称“武红高速总监办公室”），具体负责工程监理，总监办公室由余建中担任总监理工程师。

　　（三）项目相关单位之间的协议情况

　　2021年11月17日，湖北交投建设集团有限公司与天津五市政公路工程有限公司签订《武汉至红安高速公路第二标段施工设备租赁合同》（合同编号WH02GC-[2021]-011）。天津五市政公路工程有限公司与菏泽桥泰劳务工程有限公司达成协议，由菏泽桥泰劳务工程有限公司负责现场施工，天津五市政公路工程有限公司派员现场管理。2021年12月25日，菏泽桥泰劳务工程有限公司现场负责人徐龙生与湖北钦维机械设备租赁有限公司（下称“湖北钦维公司”）主要负责人汤学锋签订《起重设备租赁合同》，租用湖北钦维公司门式起重机等设备。2023年4月下旬，天津五市政公路工程有限公司完成合同约定工作内容，与菏泽桥泰劳务工程有限公司一同退出武红高速第二标段工程建设。故本事故与天津五市政公路工程有限公司和菏泽桥泰劳务工程有限公司无关。

　　因该标段收尾阶段仍需要使用门式起重机、架桥基、炮车等设备，武红高速项目部与湖北钦维公司达成临时口头协议，由湖北钦维公司继续提供相关机械设备和人员，并承担安全管理职责。

　　2021年，湖北交投武红高速公路有限公司与湖北顺达公路工程咨询监理有限公司签订监理协议，约定从2021年4月10日起，由湖北顺达公路工程咨询监理有限公司提供工程监理服务，期限1830日历天，其中施工阶段监理1110天，缺陷责任期阶段监理720日历天。事故发生时该工程处于监理期内。

　　（四）事故发生经过

　　2023年7月12日，湖北钦维公司法定代表人汤学锋安排徐勇、邰维等人拆除1#梁场的门式起重机。拆卸过程中发现部分螺丝存在焊死无法拆卸的情况，徐勇向汤学锋反映后，汤学锋联系了做氧割的陈仲波，约定7月13日到现场帮忙用气割拆卸焊死的螺丝。

　　2023年7月13日7时左右，湖北钦维公司员工徐勇组织邰维、临时聘请的气割工人陈仲波、2名吊车司机彭家栋、彭家兵等人拆除武红高速第二标段1#梁场内一台160吨门式起重机，直至当天下午16时左右将其拆卸完毕、装车运走。17时左右，徐勇组织现场人员开始拆除出厂编号为21120910、型号为MHD20-22A3门式起重机。陈仲波首先从该门式起重机南侧立腿爬上横梁，使用气割拆除南侧立腿与横梁间的连接螺栓，南侧作业完成后，陈仲波直接通过横梁移动到北侧立腿处继续气割。陈仲波结束南侧作业、离开横梁南端后，徐勇从南侧立腿爬上横梁，为南侧立腿安装缆风绳，邰维和另一名小工在地面使用手拉葫芦拉紧缆风绳，固定到地面锚点上。17时10分左右，徐勇从横梁上爬下，在缆风绳尚未全部固定完成、汽车吊尚未就位吊住横梁的情况下，解开该门式起重机南侧立腿外部缆风绳后重新爬上横梁进行调整，期间陈仲波持续进行气割作业。17时16分，该门式起重机突然失稳向北侧倾倒，徐勇、陈仲波随之从9米高处坠落。因该门式起重机北侧有公路护坡阻挡缓冲，北侧实际坠落高度约为7米。事故现场人员靠近查看两人情况后，迅速拨打120急救电话和110报警电话，红安县人民医院120急救人员到场检查后确认徐勇已死亡。陈仲波当时意识尚清醒，未见明显外伤，120医务人员将其送医院进一步检查后发现其伤势较重，当晚转入武汉市华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，1人重伤。死者徐勇，男，45岁，黄冈市罗田县人，1978年7月出生，身份证号码：421**********014。伤者陈仲波经在武汉市协和医院治疗，已康复出院。

　　按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986)等标准，本事故造直接经济损失约230万元。

　　（六）其他情况

　　事故当天天气为多云，气温最高36度、最低25度，微风。未对事故造成负面影响。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　事故发生后，7月13日17时20分左右湖北钦维公司法定代表人汤学锋向武红高速项目部安全部副部长彭其武报告事故情况，彭其武立即赶到现场。17时25分，彭其武向项目部安全总监王晓军电话报告；18时左右，彭其武向高桥镇人民政府、红安县应急管理局值班电话报告。红安县应急管理局、高桥镇人民政府接到事故报告后，立即安排工作人员赶赴现场核实情况。19时左右，现场工作人员向红安县应急管理局局长戴运临报告事故情况，19时15分，戴运临同志安排红安县应急管理局值班人员电话向红安县人民政府总值班室报告事故情况，同时向黄冈市应急管理局电话报告事故情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，17时16分汤学锋立即拨打“120”急救电话。17时45分左右，红安县人民医院救护车辆到达现场。医务人员检查徐勇情况后宣布其已死亡，并将陈仲波送往红安县人民医院救治。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　7月13日18时30分，伤者陈仲波被送至红安县人民医院，进一步检查后，当晚20时许，陈仲波转院至武汉市协和医院继续救治。2023年9月14日，陈仲波伤愈出院。

　　7月13日晚20时，湖北交投建设集团有限公司相关人员会同高桥镇政府、县公安局、县综治中心组成善后处理工作小组，同徐勇家属协商赔偿相关事宜。7月18日双方达成一致，由湖北交投建设集团有限公司和汤学锋一次性赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、误工费、精神抚慰金、医疗费等共计200万元，于约定时间支付到账。2023年7月19日，徐勇家属将其火化安葬。事故善后处理过程中，家属情绪稳定。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，陈仲波被迅速送到医疗机构进行救治，应急救援及时。善后处理方面，湖北交投建设集团有限公司积极处理死者善后事宜，妥善安抚死者家属并达成赔偿协议，事故未造成不良影响和群体性事件，善后处理得当。

　　三、事故原因与性质认定

　　（一）直接原因分析

　　经调查认定，徐勇作为现场作业人员，安全意识淡薄、思想麻痹，违反《龙门吊安拆专项施工方案》要求，在门式起重机支腿缆风绳未固定好、门式起重机主横梁未使用汽车吊吊住的情况下，拆除了门式起重机主横梁与支腿间的大部分螺丝，导致门式起重机主要构件之间紧固不足，改变了门式起重机原稳定性结构，在设备自重、人员作业振动的作用下，门式起重机失稳向北侧倾倒，是事故的直接原因。

　　（二）其他可能因素排除

　　事故调查组通过对事故现场进行勘查、询问相关人员、逐一排除了人为破坏、地震、气象、地基沉降等导致事故发生的因素。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　1.湖北钦维公司安全生产主体责任不落实，在不具备门式起重机械拆卸资质的情况下进行门式起重机拆卸作业；在开展危险性较大作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实；人员教育培训不足，现场操作人员安全意识淡薄，不遵守安全操作规程。

　　2.湖北交投建设集团有限公司（武红高速项目部）在湖北钦维公司不具备起重机械拆卸资质和安全生产条件的情况下仍与之达成生产经营临时口头协议，且未明确双方安全生产责任。在发现湖北钦维公司从事危大工程未按《龙门吊安拆专项施工方案》时，未严格落实现场安全管理职责。

　　3.顺达监理公司履行监理职责不到位，在开展门式起重机拆卸的危大工程施工期间，监理人员未到岗履职。

　　4.红安县市场监督管理局未按照红安县安全生产委员会《关于开展安全生产“九个一”活动的通知》（红安委〔2022〕17号）要求，落实重点项目培训演练、警示教育、风险评估等工作，未督促施工企业、机械设备租赁企业将特种设备安全生产责任传导至施工一线。

　　5.红安县武红高速项目指挥部办公室代表红安县政府履行属地责任，未全面落实红安县安全生产委员会《关于开展安全生产“九个一”活动的通知》（红安委〔2022〕17号）要求，落实重点项目培训演练、警示教育、风险评估等工作。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）建议免予追究其责任人员

　　徐勇，男，身份证号码：421**********014，湖北钦维机械设备租赁有限公司员工，违反门式起重机拆卸作业规程，违章操作导致发生事故，对事故负直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）对有关公职人员的处理建议。

　　1.倪卫国，男，作为红安县市场监督管理局特种设备安全监管人员，对涉事门式起重机械监管失察，对事故发生负有责任，建议对其进行诫勉谈话。

　　2.陈林，男，作为红安县武红高速项目指挥部办公室负责日常管理协调的工作人员，对该项目安全生产工作失察，对事故发生负有一定责任，建议对其进行诫勉谈话。

　　（三）对有关部门的处理建议。

　　红安县市场监督管理局未按要求落实红安县安全生产委员会关于人员培训演练、警示教育等相关安排部署，对事故发生负有一定责任。建议其向红安县人民政府作出深刻书面检查。

　　（四）建议予以行政处罚的单位和人员

　　1.湖北钦维机械设备租赁有限公司对事故发生负有责任，建议由红安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　2.湖北交投建设集团有限公司对事故发生负有责任，建议由红安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　3.湖北顺达公路工程咨询监理有限公司对事故发生负有责任，建议由红安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　4.汤学锋，男，湖北钦维公司法定代表人，未切实履行企业主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有责任。建议由红安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　5.吴京西，男，武红高速项目部总工程师，为该项目部主要负责人，对事故发生负有责任。建议由红安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　6.彭其武，男，武红高速项目部安全部副部长，未切实履行建设施工项目安全管理人员的安全生产职责，对事故发生负有一定责任。建议由红安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　7.余建中，男，武红高速总监办会室总监理工程师，未严格组织本单位相关人员落实安全监理责任，对事故负有责任。建议红安应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　8.李亮，男，顺达监理公司安全生产监理负责人，未加强对危险性较大的门式起重机拆卸工程的巡视检查，对事故发生负有一定责任。建议红安应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法给予行政处罚。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）加强管理，落实重大建设项目安全生产主体责任

　　各项目建设单位要及时指导督促各单位认真排查事故隐患，堵塞安全管理漏洞，完善安全管理措施，建立健全工程项目建设领域安全管理长效机制。各项目部要强化监测监控和巡查检查，组织对所辖建设工地开展安全生产检查，重点检查各施工企业、劳务公司和监理公司的安全生产责任落实情况、现场安全管理情况、各岗位技术操作规范的落实情况和各特殊工种的持证上岗情况等，进一步督促落实各项安全措施。各项目施工单位要健全安全生产规章制度，消除安全管理死角，切实提高安全生产水平，一要加强安全生产组织管理，严格按照规程规范要求，落实安全技术交底制度和安全保障措施，特别是对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部分项工程，必须制定详细的专项施工方案和应急预案，确保施工安全。二要强化施工现场安全管理，项目安全管理人员必须常驻现场，按照施工方案进行顺序施工，并认真落实方案中提出的专项安全防护措施。三要加强对各分包单位的管理工作，特别是将外包施工的安全生产工作纳入项目统一监督和管理，杜绝以包代管、分包单位违法转包等现象发生。四要加强对各类人员的安全教育培训力度，切实提高作业人员的安全意识和安全技能，杜绝违章“三违”现象，确保工程质量和人员安全。

　　（二）落实措施，切实强化重大项目属地和行业监管责任

　　按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，各乡镇各部门要落实措施，加大监督检查和日常监管力度，一要加强信息沟通，特别是对于涉及到多方面工作的重大工程项目，项目主管部门要建立信息定期交流沟通机制，全面摸清并即时跟进工程进度和安全生产工作情况。二要强化督导检查，组织开展安全生产综合检查和各专项检查，在检查中发现的问题和隐患，要责成项目施工单位及时整改。三要开展联合执法，继续按照安全生产“打非治违”的工作要求，严厉打击重大工程项目各种非法违法和违规违章行为，特别是对资质证照不全、违法转包、“三违”现象突出的，要依法从严从重查处。四要采取有效措施，积极指导和配合项目施工单位做好安全监管工作，形成政府、部门与项目施工单位齐抓共管的安全生产格局，确保重大工程项目顺利推进，切实保障人民群众生命财产安全。

　　（三）举一反三，全面查改各行业领域建筑工程安全问题

　　各监管执法部门要牢固树立“隐患就是事故”理念，坚持“人民至上、生命至上”，完成安全生产从事中事后处理到事前预防的思维转变，结合全县重大事故隐患专项排查整治2023行动，全面加强房屋市政、道路交通、水利、油气管线、供电、新建厂房等工程的安全监管，严格用工管理和施工作业现场管理，按照“四个一律”的要求，严格各行业领域建筑工程安全生产监管执法，始终保持安全生产工作的高压态势，切实有效减少各类事故的发生。