上次发布了一个光模块企业的微观运营事故的报告。
报告中有纠正改善措施，虽然看起来还不错，但我觉得还不够。
我把该报告的纠正改善措施抄过来放在下面，大家看看够不够。
我认为虽然不错了，但还是很不够，没有到刨根问底、彻底修复的地步。
六、建议整个措施
1．Sourcing（采购部）更换供应商；
2、PD（研发）完善图纸，今后做到一切以图纸为依据；
3、IQC在SQE的指导下提高检验能力，杜绝自作主张；
4、完善MRB（MATERIAL
REVIEW BOARD）流程，确保MRB决议被正确执行；
5、完善研发和供应链流程，让各个角色自己把自己的事情做到位，也就是说A部门的责任和事情A部门负责做好做到，除非万不得已，不要让B部门来帮弥补；
****纠正改善措施的维度****
下面是我的纠正改善建议，大家看看，如果有补充， 可以写在评论区。
分析：
这个案子本质上是个ECN失误的事故：一个量产的OSA Base上要安装螺丝，需要进行ECN。（Engineering Change Notice），但过程中出了一大堆错误，外加一系列小错误。
其实运营中的任何一个事故都是很好的自我提高机会，尤其是那种“非自然”发生的错误， 非常有意义。 （文章末尾说一下什么是“自然”发生的错误）
以前我的老板对纠正改善的要求是：
发现一次错误一定要刨根问底地找到原因，然后修正运行流程和提升员工能力，并且监控一段时间不发生才能算错误被纠正。
我至今仍然对所有我做精益辅导的公司提这个要求。
这个要求暗示了公司运营出现的问题都可以指向运营流程和员工能力两个维度。
所以我们也分两个维度来讨论。
第一个维度：流程。
这个维度的第一件事情：重塑流程。
我相信几乎所有公司都有ECN流程，但是，几乎所有的ECN流程都和这个报告中的公司一样，流程存在，也就是说一个个动作框组成的ECN流程是有的，但流程的动作都没有标准。
“标准”是精益的术语，意思是每个动作的规范和要求。
规定了要做到什么程度达到什么标准，这是精益流程和一般流程之间的重大区别。
精益流程是要求每个动作环节的输出达到标准的，也就是说上道环节交出来的“作业”
如果没有做到标准，下道流程执行人必须拒收。
像ECN的动作可以分类确定标准：
产品及其零件发生变化的，需要更新图纸。
工艺变化的，需要更新操作指导书。
测试标准发生变化的，需要更新测试文件。
这就是工作标准， 工程师做不到，其他人就可以拒收并且上报工程师的主管。
这个案子中，打螺孔、改变Filter放置空间和改变Filter尺寸，都没有修改图纸或者创建新的PN。
如果流程没有明确要求（一般是这样的），那流程的动作标准有问题。如果流程的动作标准有规定，那是工程师没有执行。
没有执行就涉及到第一个维度的第二件事情：检查。
我们大多数公司的流程的运行都没有人做检查，运行结果全看员工的责任心。
这个案子中，正是因为没有检查，所以各个环节的工作错误百出。
精益流程中的每个案子都需要有人检查，只不过方式有两种：
一种是设立案子Owner，这个人要检查和保证所有环节上的人执行到位。
这个案子中，如果有个Case Owner，他就应该检查工程师有没有更新图纸、仓库有没有隔离完毕、采购员有没有通知供应商等等。 这里物料计划员是最合适做Case Owner的。
在精益变革活动中，我们会为每个流程都设立一个流程经理和价值流经理（兼职的）。前者是负责流程正确但不保证结果正确（因为有可能输入的物料或者内容是错的）。后者是为流程的客户服务的，需要保证结果正确。
第二种无需设立Owner，但每道环节的人检查前一道环节的工作是否合格。 这种方式比较适合直线型流程，比如订单转工单流程。
这个案子中，最后一道环节是仓库，可以在流程中规定仓库检查前面环节的工作，也可以把仓库理解为物料计划员的执行部门，那物料计划员要检查前面的完成情况。
第二种检查方式没有第一种强度高，但检查是要成本的，所以，有时候检查的力度就可以弱一些。
我们这个案子中，因为没有工作标准，所以工程师为所欲为，其他部门，如计划部，也无法监督。
像这种不同产品使用同一个PN的例子，肯定没有哪个计划员喜欢的。如果有工作标准，比如流程工作标准要求更新图纸，计划员就可以根据工作标准要求工程师更新图纸，事情就好多了。
所以，流程的工作标准其实也是给后道流程的人和Case Owner监督检查别人工作的一个标尺和武器。
这里有人会问：真的要检查员去仓库核实每一个Base都隔离起来了吗？
答案是：不一定，看情况。
非常重要的ECN的重点部分，Owner需要去核实的。
不是很重要的部分，只想要行动人员报告即可。这样如果还出问题，我们至少找得到责任人。
人都是这样，一旦知道责任将完完全全、清楚明晰地落在自己头上时，他们会打起十二分精神来做好自己的工作。反之，一旦知道有人和自己共担责任，或者出事后不容易说清楚责任，他就会马马虎虎。
这是我们在精益改善过程中多次证明过的真理。
明确责任后虽然错误还会再次发生，但第二次第三次就很难发生了，因为错误被清晰地扣在了具体一个员工的头上了，谁都会非常注意的。
第三件事情：流程中的信息传递渠道。
精益流程环节中对每个人完成工作后传递工作成果和信息的渠道是有规定的，比如在OSA系统里沟通、在邮件或者钉钉里沟通，不是流程规定的正式的渠道的沟通不算。
前道工序的人可以口头、电话、微信通知提醒后道工序的人，但这是附加的，规定的正式渠道必须要走。
这个案子中，采购员到底有没有收到信息因为没有规定沟通渠道而无法核实了，所以也无法确认采购员的错还是计划员的错，成了一笔责任的糊涂账。
第二部分说第二维度：员工能力。
这个案子暴露了几乎所有涉案的员工的能力都不够：
---工程师不知道标准螺孔可以制造。
---供应商螺孔制造能力不高。
---Base 的Sourcing经理不懂机械，不知道供应商碰到的困难是真困难还是假困难。
---计划员缺乏基本的系统运行常识，怎么能够允许同一个PN下有不同的东西在量产中使用 ？
---IQC工程师不知道如何统一检验标准。
---IQC主管也缺乏基本品质常识，居然允许三个标准同时运行，任何一个过了都算合格？这真是我见到的最奇葩逻辑。
人能力不足，需要该员工的主管需要针对性进行培训，逐步提高能力，包括责任意识、品质意识等潜意识里的东西。
我们行业因为发展历史短，标准化程度低，加上填鸭式的大学教育，所以有名无实的工程师很多，工程师的培训应该是很多公司人事工作的重点。
不过，个人能力不足、哪里不足，不是写在脑门上的，你需要有手段发现员工的知识漏点。
一个工作标准完善的流程才能将员工的能力不足给暴露出来， 才能进行有针对性培训。
流程和员工能力之间的关系，有点像跑接力比赛。
流程规范了员工之间怎么合作，也就是交接棒怎么交接，但比赛成绩也取决于运动员个人跑多快，这是个人能力的问题。
这个案子暴露出公司里面各个岗位很多人的能力都不足，但因为以前没有好的流程（流程肯定有，只不过没有工作标准、检查人员等精益流程的要素），所以这些不足并没有被发现或者引起重视。
流程和个人能力是相辅相成的。 如果公司都是高素质高能力高责任心员工，其实也不需要非常细节的精益流程。
反过来，精益流程的正确运行可以暴露员工的能力短板，在经过针对性培训后，可以快速提高员工能力。
再次强调，运营一旦发现错误，要从流程建设和员工能力两方面下手。
最后还有一步：
改善动作完成后，一定要监控一段时间，看到错误不再发生，这个案子才能算是胜利完成。
这个“一段时间”是多少时间？
这要看一个月或者一周中案子的个数。像上面说到的ECN的案子，我们行业一个月几十个是很正常的，所以观察半年就可以。
如果一周就有三五十个，那两三个月就够了。
但如果一个月才有两三起，那要观察一年。
不过，我一般也不让观察期超过一年，因为超过一年，人会被一个总关不掉的尾巴拖一年，心理上不舒服。
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注：什么是“自然”错误？
一般来说，人在多次同做相同的工作，重复数百次以后一定会出现差错。所以，我们不能在手工产线上要求员工的差错率过小，小于千分之一是不现实的。要取得小于千分之一的差错率，要采取其他的措施才行，比如工装保证、重复检验等等。但即便如此，也做不到绝对的杜绝，只能压倒比较低的比例，比如万分之几。
而其他“非自然”错误，就是我们认知中常规认为的错误。 这类错误要按彻底杜绝的目标进行整改。
当然，纠正改善的整个过程是个很痛苦的过程，也是员工新的工作习惯养成的过程，亦是员工和公司进步成长的过程，值得做，而且非常值得。
