ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图
2023-09-06 03:00
ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。间接性肺损伤如：休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。ARDS：是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性低氧性呼吸衰竭。主要病理改变为肺泡毛细血管膜（ACM）的通透性增加，肺间质和肺泡水肿，肺泡陷闭和透明膜形成。典型患者的病变分布范围有一定的重力依赖性。主要病理生理改变为肺内静动脉分流（包括实变区持续性分流和陷闭区间歇性分流），一定程度的V/Q失调和弥散功能减退，通气功能相对完善。临床表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症。应用呼气末正压(PEEP)或肺复张手法(RM)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段。大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容积降低，主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常，其中以功能残气量减少最为明显。大量肺泡塌陷也是导致肺顺应性明显降低和通气／血流比例失调的主要原因。肺保护性通气策略核心内容：1、小潮气量 (4ml/kg～7ml/kg)；2、控制气道平台压≤30cmH20；3、允许性高碳酸血症；4、最佳 PEEP。肺复张是该通气策略的补充。潮气量逐渐降低至6 ml/kg(理想体重)。注意平台压目标水平应低于30 cmH2O。测平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。若平台压>30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低4 ml/kg。降低 VT 同时为保证肺泡分钟通气量，避免CO2潴留，相应增加RR，每降低1 ml/kg VT，需增加5次RR，增加 RR 后注意观察呼吸机流速时间曲线的呼气时间流速在呼气末达到零，如不能达到零，则需减少RR 或调整吸呼比，延长呼气时间。RR最大至35次/min，同时注意气体陷闭的发生。除伴有颅高压、血流动力学不稳等情况的患者外，允许性高碳酸血症。一般认为ARDS患者在实施小潮气量通气时，二氧化碳分压维持在40mmHg～80mmHg 、同时pH>7．20在临床是可以接受的。适当的高碳酸血症对肺有保护作用，可能与肺的抗氧化能力增强及脂质过氧化损伤减轻等有关，但高碳酸血症可抑制心肌收缩力和扩张脑血管。适当的PEEP是治疗ARDS的主要手段，改善换气功能的作用和负效应取决于ARDS的病变特征和PEEP水平。值得推荐：低位转折点法选择PEEP（图1）：可根据静态低位转折点压力+2 cm H2O来确定PEEP。需要指出的是，塌陷肺泡的复张主要由肺复张手法等来完成，PEEP在塌陷肺泡中的效应，更重要的是使复张的肺泡保持开放状态。从一个侧面提示避免肺泡过度膨胀在PEEP的选择中具有更重要的地位，也间接解释了为什么以低位转折点法选择PEEP能够明显降低ARDS患者的病死率。医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式，倾向于选择PCV，有以下几点原因：PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降低VALI的发生风险；PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功；PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT/功能残气量)增加的风险。吸气时间：以保障适当Vt和符合呼吸生理为原则。吸气平台时间大约为呼吸周期的10%，不超过15%。
吸气流量：选递减波，峰流量60-90L/min。若应用镇静肌松完全抑制自主呼吸后，应降低。呼吸频率：患者RR增快是机体感受器兴奋所致。在应用PSV时，RR可较快，但不应超过30次/min；应用控制通气时，建议20-25次/分。
吸呼时间比：建议I：E大约1:1.5。效果不佳时，可延长Ti，但不能出现反比通气。Ti的延长有助于改善氧合，且不增加吸气末正压和过度充气。与PEEP相比，延长Ti改善氧合需时较长。
触发灵敏度：压力以-2~-4cmH2O。首选流速触发。➤PEEP要把肺打开，然后避免进一步塌陷。设定PEEP要明确肺部的可复张性，如果无法复张，PEEP就没有作用。床旁肺可复张性评估：PEEP从5增加到15的时候，观察氧合（氧合指数）、二氧化碳分压、顺应性的变化，如果三条当中的2条改善，就认为肺可复张。
➤可复张性低推荐PEEP<10cmH2O；可复张性高推荐PEEP>15cmH2O。如果吸入纯氧后，氧分压高于350-400mmHg或反复复张后氧合指数变化＜5%，认为肺复张已充分。肺复张手法（RM）是指在IPPV过程中，通过短暂给予明显高于常规的气道即肺泡内正压，以增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方法。1适应症：中重度ARDS（P/F≤200）；全身麻醉术后肺不张，呼吸机管路断开吸痰，气管插管术，心力衰竭等原因所致的严重低氧。2禁忌症：血流动力学不稳定，需要用大剂量血管活性药物维持血压；存在气压伤及其高危因素，如肺内结构破坏明显，呛咳反射明显等。存在颅内压增高、胃肠粘膜缺血时，应慎重实施。1.复张方式：如表1。SI法尽管应用最为广泛，但容易导致血流动力学抑制，加重VILI。RM效果不佳时，需寻找原因并尝试其他治疗方法，如俯卧位通气等。发现精彩：
