绵阳梓潼林江苎麻纺织公司污水处理池“2·3”较大中毒事故调查报告
事故发生后，省委副书记、省长施小琳，省委常委、常务副省长董卫民，省委常委、绵阳市委书记左永祥先后作出批示，要求做好伤员救治、事故调查、善后处置、工作复盘，对全省密闭空间安全问题进行部署，全面举一反三、压实责任、细化措施，防止类似事故发生。市委常委、常务副市长李栋（2026年1月28日至2月26日，主持市政府日常工作）带队赶赴事故现场，指导督促应急处置、信息核报、事故调查等工作。
2月4日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等法律法规，市政府成立由市政府党组成员任组长，市公安局、市应急管理局、市经信局、市生态环境局、市总工会等有关市级部门和梓潼县政府有关分管负责同志为成员的绵阳梓潼林江苎麻纺织公司污水处理池“2·3”较大中毒事故调查组（以下简称事故调查组），分设综合组、技术组、管理组，聘请工贸、环保领域专家参与事故调查，同步邀请市纪委监委、市检察院派员参加。2月9日，省安委会对该事故调查处理工作实行挂牌督办。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、取样检测、技术鉴定、调查取证、查阅资料、人员问询、专家论证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质及责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议及防范整改措施建议。
经调查认定，该事故是一起因企业安全管理混乱，辨识评估环保设施安全风险和隐患排查治理不足，违规停运废水废气收集处理设施，检维修及有限空间作业现场安全管理、安全教育培训及演练不到位，有关部门和属地监督管理职责落实不力，导致的较大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
林江苎麻公司成立于1994年，由原梓潼县木材公司改制而来，占地面积160余亩，位于绵阳市梓潼县经开区书箱街66号，现有员工500余人，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91510725205655772R，经营范围：麻类及麻制品的收购、加工、销售；苎麻种植；苎麻种苗收购、培育、销售；苎麻纺织技术研究、开发、转让、服务、咨询等业务。核心产品包含精干麻、苎麻条、落麻等系列，年销售近5亿元，国民经济行业分类为“1732麻织造加工”，属于纺织行业企业。企业分为脱胶分厂和梳理分厂，法定代表人、董事长为刘某平，总经理为李某杰（兼安全环保部部长），公司设立安全环保部、生产技术部、生产部、销售部和财务部。2020年3月，任命李某杰为公司总经理[1]。2021年11月，任命孟某为公司安全管理员[2]。李某杰取得其他生产经营单位安全生产管理主要负责人安全培训合格证，孟某取得其他生产经营单位安全生产管理人员资格证。公司部门负责人均无任命文件。
（二）涉事污水处理设施情况
林江苎麻公司脱胶分厂始建于1994年，于2001年实施“苎麻生产技术改造项目”，取得原梓潼县计划经济委员会的批复（梓计经〔2001〕固技27号），改造后脱胶分厂达到年产3000吨精干麻的能力。企业为处理脱胶分厂浸酸、煮炼工序产生的高浓度废水（简称黑液），于2007年委托四川立新瑞德环保科技发展有限责任公司设计[3]并自行建设了黑液处理站，于2014年委托四川凯沃环保科技有限公司[4]对黑液处理站进行改建设计并自行进行了改建。2014年1月，企业申领了排放污染物许可证，最新排污许可证有效期为2025年1月21日至2030年1月20日，证书编号：91510725205655772R001P。黑液处理站在布局上分为前处理工序和1号污水处理池两部分，由企业自行进行运维管理。
2019年9月，绵阳市生态环境局批复了《四川梓潼林江苎麻纺织有限责任公司苎麻生产技术改造项目环境影响报告书》（绵环审批〔2019〕104号）[5]，项目主要建设内容为：厂房建筑面积4600平方米，主体工程含脱胶车间、烘干车间、浸油车间，配套建设晒麻场、硫酸储罐、液碱储罐、化学品库、污水处理系统、废气处理系统、危废暂存间、事故池、仓库等公辅设施，提出“（三）污水处理站各恶臭单元应加盖密闭并设置抽风装置，恶臭气体经收集后通过恶臭处理装置（采用化学＋生物除臭）处理后由15米排气筒达标排放”。2020年8月，脱胶分厂通过了竣工环境保护自主验收。
2022年，经公司总经理李某杰同意，企业未聘请有资质的公司，自行对黑液处理工艺进行了调整，将2019年通过环评审批时的处理工艺（絮凝沉淀＋水解酸化＋厌氧＋接触氧化＋水解酸化＋接触氧化）调整为事故发生时的处理工艺（絮凝沉淀＋水解酸化＋厌氧＋水解酸化＋接触氧化），减少一道接触氧化工序，将原来分散设置的好氧曝气（接触氧化）改变为集中在1号污水处理池好氧曝气。
2024年5月，企业为落实环评批复（绵环审批〔2019〕104号）要求，未聘请有资质的公司，自行对黑液处理工艺进行了调整，对1号污水处理池加装废气收集装置，即通过对污水池两侧外沿边墙加高、四周封闭、顶部加盖的方式，整体形成密闭罩棚，再由抽风装置收集废气后，采用化学方式（碱洗＋UV光分解）进行集中处理。
（三）事故现场勘察情况
1.事故发生部位。事故发生在黑液处理站中1号污水处理池的曝气池。1号污水处理池处于厂区中部位置，总容积为3762m³，共5个池体，依次为1个水解池、3个曝气池和1个沉淀池。3个曝气池的尺寸均为11m（长）×10m（宽）×6m（深），单个曝气池容积为660m³，底部通过孔洞连通，曝气测试时池内高浓度污水水位约2.1m。1号污水处理池设有12个曝气量调节阀门，1根曝气主管（锈蚀严重），水解池、沉淀池各设置1台潜水泵，曝气池底部布置若干曝气管，部分曝气管存在变形、移位情况。给油车间西南端设置1间风机房，风机房内安装有1套罗茨风机（2台风机，每台3210m³/h流量，一备一用）和废气处理装置，罗茨风机与曝气池中曝气管连通，废气处理装置包括废气碱洗装置、UV光解净化器、离心风机（1台风机，16000m³/h流量）和排气筒。现场勘验时除3号曝气池底部存在少许污水外，其他2个池内均有大量污水。
2.事故现场设备设施。1号污水处理池四周无监控设施，与北侧给油车间之间有一条1m宽的安全疏散通道。北侧两端设两个出入口，1号出入口设有一扇铁门，2号出入口（观察窗）未设置物理隔离措施。罩棚内曝气池靠北侧上沿有一条0.26m宽的池沿走道，走道靠池内侧无防护栏杆。3个曝气池内均设有1部固定式铁制爬梯，3号曝气池内北侧有1部移动式铁制爬梯，2号曝气池北侧池沿有1只电焊钳，1号曝气池内北侧有1部救援用竹梯。
3.伤亡人员位置分布。死者谢某位于2号曝气池南侧，浮于池面；死者母某财位于2号曝气池中央，浮于池面；死者敬某位于2号曝气池北侧，沉在水下；死者唐某位于1号曝气池北侧，沉在水下；伤者张某伟挂在2号曝气池北侧池沿走道下；钟某涛、杜某国晕倒在1号曝气池北侧池沿走道。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
1月22日，总经理李某杰向生产技术部部长范某雄安排黑液处理站污水处理设备设施检维修工作，范某雄于1月23日上午向脱胶分厂机修组长敬某进行转述安排。1月24日，脱胶分厂停产。
1月26日，在公司未向环境保护主管部门报备停运污水处理设施的情况下，李某杰安排污水处理小组长谢某关闭了1号污水处理池抽风装置、停运污水处理系统；随后，谢某安排污水处理组何某富、黄某文及烘干房晒麻打包工鲜某邦负责抽排3个曝气池中的污水并拆除腐蚀损坏的曝气管。
1月27日-30日，何某富、黄某文、鲜某邦先后完成了3个曝气池的污水抽排并拆除了腐蚀损坏的曝气管。1月30日-2月3日上午，敬某、谢某带领脱胶车间打洗工母某财实施曝气管安装作业，脱胶车间脱水工钟某涛在现场负责外围辅助及材料运送。
2月3日12时30分，曝气管安装完毕，敬某、谢某等人开启水解池水泵，将前端未处理过的高浓度废水引入曝气池内。
2月3日14时40分，敬某、谢某、母某财到1号污水处理池准备实施曝气测试，关闭水泵并开启罗茨风机后，进入1号污水处理池罩棚内观察曝气效果。14时49分，敬某呼救，同时向李某杰电话报告：“谢某、母某财遭了，掉进池子了”，通话4秒后敬某端无回音。在作业现场外围的钟某涛闻讯后从烘干房端头向化验室方向奔跑并大声呼喊“救人”，附近闻讯的唐某、张某伟、杜某国等人陆续跑向事发区域。唐某到达现场后关闭了罗茨风机，张某伟随唐某经1号出入口进入展开施救，杜某国、钟某涛赶来后经2号出入口进入施救，4人先后晕倒，其中唐某晕倒后坠入曝气池。李某杰到达现场后，在2号出入口看到杜某国、钟某涛晕倒在池沿走道，意识到可能中毒便立即撤出，同时要求陆续赶来的工友不要盲目施救，并拨打119、120求救。在此期间，闻讯赶来的范某雄安排机修工苟某文、电工戴某平从车间搬来风扇从2号出入口向罩棚内送风，到达现场的工友史某兵砸破罩棚进行通风，和苟某文、戴某平等人将杜某国、钟某涛移出罩棚外等待救援。接报后及时到达现场的梓潼县120、消防救援大队立即展开应急救援、医疗救治，16时34分谢某、母某财被救出送至梓潼县人民医院抢救，21时01分谢某宣布死亡，21时40分，母某财宣布死亡；21时36分，敬某被搜救发现，已无生命体征；21时45分，唐某被搜救发现，已无生命体征。
（二）信息接报及响应情况
绵阳市120于14时54分接报，迅速调动梓潼县医疗救护力量，14时59分到达事故现场，全程保障救援医疗支撑。绵阳市119于14时58分接警，迅速调动梓潼县消防救援大队及市级消防增援力量5车21人赶往现场处置，梓潼县消防救援队伍于15时05分到达现场，立即开展作业环境安全侦检、划定警戒，启用专业装备应急排险、实施人员救援。
梓潼县委、县政府值班室于15时09分接报，县委、县政府领导15时20分到达事故现场，加强救援现场组织领导，统筹调度县域内救援资源，科学实施应急救援，并向市委、市政府报告事故有关情况。梓潼县应急管理局于15时09分接报，15时19分到达事故现场，开展风险研判、现场管控，统筹专业救援力量实施救援。梓潼县经开区于15时14分接报，15时19分到达事故现场，配合开展现场救援。梓潼县工信局于15时22分接报，15时28分到达事故现场，配合开展现场救援。梓潼县生态环境局16时20分接报，16时40分到达事故现场，开展环境监测，并配合开展救援。
绵阳市应急管理局于15时48分接到市消防救援支队指挥中心电话报告，15时50分，调度梓潼县应急管理局了解事发相关情况；16时10分，市应急管理局主要负责同志带领前出工作组赶赴现场指导救援，立即向市委、市政府总值班室电话报告事发情况；16时15分，市应急管理局接到梓潼县应急管理局首次报告后向省应急管理厅电话报告，并同步向市委、市政府总值班室电话报告，后续按要求进行续报，并按规定通过全国突发事件应急指挥综合业务系统进行了报送。
（三）应急处置情况
事故发生后，主持市政府工作的常务副市长李栋带领市应急、市经信、市卫健、市消防救援等部门赶赴现场，指导督促事故应急救援、伤员救治、家属安抚等相关工作；梓潼县委、县政府主要负责人及分管负责人、县级有关部门和经开区负责人立即赶赴事故现场，成立应急处置工作专班，调派救援力量展开救援行动，分组开展现场救援、医疗救治、综合协调、善后处置、事故调查、舆情信息等工作。救援队伍先后实施有毒有害气体检测及动态监测、抽排污水、人员搜救、现场救治等救援行动。组成一对一工作组，做好遇难者善后及家属安抚，协调医疗资源全力救治伤员。
（四）应急处置评估
事故发生后，企业员工盲目施救，导致伤亡扩大；市、县两级党委、政府及其有关部门（单位）迅速启动生产安全事故应急响应，调集医疗、应急救援等资源及时赶赴现场，成立现场应急处置指挥部，政法、宣传、公安、应急、经信、卫健、消防救援、梓潼经开区等部门（单位）分组开展应急处置、现场管控、善后维稳及舆情导控等工作，应急处置分工明确、配合密切、联动高效，应急处置有力有序有效，符合应急处置措施程序及相关要求。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员情况
敬某，男，53岁，户籍地：梓潼县长卿镇长卿村1组，事故企业脱胶分厂设备组长。2005年1月入职，承担脱胶分厂设备管理、维护检修、焊工等工作。
唐某，男，34岁，户籍地：梓潼县宏仁镇新华街，事故企业电工。2024年5月入职，承担电工/机修岗位（工种）工作。
谢某，男，40岁，户籍地：梓潼县文昌镇青岭村1组，事故企业污水处理小组长。2024年7月入职，承担污水处理工岗位（工种）工作。
母某财，男，65岁，户籍地：梓潼县长卿镇皇观村4组，事故企业打洗工。2024年2月入职，承担脱胶分厂打洗工岗位（工种）工作。
2.受伤人员情况
杜某国，男，51岁，户籍地：梓潼县长卿镇牌坊街，事故企业机修工。2022年1月入职，承担焊工/机修岗位（工种）工作。
张某伟，男，54岁，户籍地：山东省单县终兴镇谢辛庄行政村柳元村，事故企业打洗工。2023年4月入职，承担脱胶分厂打洗工岗位（工种）工作。
钟某涛，男，30岁，户籍地：梓潼县长卿镇皇观村1组，事故企业脱水工。2023年4月入职，承担脱胶分厂脱水工岗位（工种）工作。
3.直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，经评估认定，该事故造成的直接经济损失约534万元。
三、致害物检测鉴定及专家论证意见
（一）污水池内有毒气体成因及成分
事故发生后，四川省安全科学技术研究院于2026年2月4日凌晨4时对1号曝气池空气进行了硫化氢含量检测，检测时曝气池罩棚顶部部分拆除，池内污水已排空，事故现场经13小时机械通风后，硫化氢检测结果为6ppm，折算浓度为9.102mg/m³，略低于工作场所空气中硫化氢的最高允许浓度10mg/m³，数据摘自《工作场所有害因素职业接触限值1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2019）。
2026年2月7日，调查组用泵吸式气体检测仪对事故池前端的厌氧池（露天）及两个水解酸化池（已加装废气收集装置）近水面空气环境进行检测，硫化氢浓度均达到仪器量程上限（150mg/m³）。
由此可以得出：污水在厌氧/缺氧环境下已经产生大量硫化氢等有毒有害气体并溶解在污水中（根据硫化氢的SDS，20℃时一个标准大气压下，硫化氢的饱和溶解度为4.13g/L）。作业人员在更换曝气管后，将前端长期静滞（1月26日污水处理系统停运）在水解池、厌氧池的污水放入曝气池（水深约2.1m）进行曝气测试，曝气对水体产生剧烈扰动，大量硫化氢等有毒有害气体从污水中逸出，并在曝气池水面与罩棚之间富集，加之曝气测试时未开启罩棚内抽风装置，未采取持续通风措施，导致罩棚内有毒有害气体无法排出。当硫化氢浓度超过工作场所最高允许浓度15倍以上，人吸入后会快速中毒。
（二）尸体检验结论
3月23日，川北医学院司法鉴定中心出具对死者敬某、谢某、唐某（死者母某财家属不同意尸检，未对母某财做尸检）司法鉴定意见书，描述3名死者“胃内容物为未消化食糜”，检验结论均为“符合急性硫化物中毒引起急性呼吸循环功能衰竭死亡”。
四、事故原因
（一）直接原因
企业停产后，违规停运废水废气处理设施，对1号污水处理池曝气管实施检修作业，作业人员谢某、敬某、母某财未采取安全防护措施，进入1号污水处理池进行曝气测试。池内污水受曝气扰动，硫化氢等有毒有害气体大量逸出，在曝气池与罩棚之间形成有毒有害作业环境。因曝气池未设置安全栏杆[6]，3名作业人员吸入高浓度硫化氢晕倒坠入曝气池内；唐某、张某伟、钟某涛、杜某国等4人盲目施救，导致事故后果扩大，最终造成4人死亡、3人受伤。
（二）间接原因
1.企业环保设施管理不到位。1号污水处理池废气收集装置未落实环保设备新、改、扩建项目环保和安全“三同时”有关要求，未进行正规设计[7][8]，未设置固定式硫化氢气体浓度监测报警装置和声光报警[9]，未对改建后的1号污水处理池开展安全风险辨识评估和隐患排查治理，未向环境保护主管部门书面报告，擅自停运废水废气处理设施[10]。
2.企业有限空间作业失控失管。企业停运废气抽风装置后，曝气池与罩棚间形成通风不良的有限空间。企业未依法依规落实有限空间作业安全管理规定，安全警示标志缺失[11]，物理隔离措施不完善[12]，未组织制定有限空间作业方案[13]，未落实作业审批监护、安全技术交底、通风及检测等规程[14]，移动式气体监测设备、应急救援物资配备不足[15]。
3.企业安全生产管理混乱。企业未健全并落实全员安全生产责任制[16]，安全生产规章制度缺失、安全操作规程不完善、应急预案缺乏针对性，未运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，风险辨识管控和隐患排查整治不到位[17]。安全教育培训不落实，员工安全意识淡薄[18]，2025年至事发前，4名死者、3名伤者均未参加企业组织的安全教育培训。
4.属地管理及部门监管不到位。有关部门和单位履行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”责任制不到位，环保设施建设及运行监管不到位，有限空间专项整治落实不力，安全生产监督检查不深不细。
五、调查发现的主要问题
（一）企业主体责任方面
四川梓潼林江苎麻纺织有限责任公司，未健全并落实全员安全生产责任制，安全生产规章制度和操作规程不完善，教育培训不落实、应急预案缺乏针对性；未运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，风险辨识管控及隐患排查治理不到位；有限空间专项整治、有限空间作业“三五七”工作法不落实，未落实有限空间作业安全管理规定，安全警示标志缺失，物理隔离措施不完善，未组织制定有限空间作业方案、未落实作业审批监护和安全技术交底，移动式气体监测设备、应急救援物资配备不足。
（二）部门监管方面
1.梓潼生态环境局。作为全县环境保护主管部门及环保设备设施安全监管牵头部门[19]，对“三管三必须”认识不到位、落实不力，未建立全县环保设备设施安全监管联席会议机制，未组织会商研判辖区环保设备设施安全风险形势[20]；未指导督促企业开展环保设施安全风险辨识评估和隐患排查治理[21]；对重点排污单位监督检查不到位，未及时发现环保设施未经正规设计[22]和停止运行[23]。
2.梓潼县工业和信息化局。作为全县工业企业行业管理部门，督促指导工业企业落实安全生产主体责任不到位，组织开展工业企业有限空间专项整治不力，对2025年6月检查发现该企业脱胶车间有限空间作业存在未事前审批、防护措施不落实的问题未有效督促闭环整改。
3.梓潼县应急管理局。作为全县工业企业安全生产监管部门，依法监督检查生产经营单位贯彻执行安全生产法律、法规及其安全生产条件不力，组织开展工贸企业有限空间专项整治不到位，推动企业落实有限空间管理规定不到位。
4.绵阳市生态环境局。作为全市环境保护主管部门及环保设备设施安全监管牵头部门[24]，未建立全市环保设备设施的安全监管联席会议机制，未定期会商研判环保设备设施安全风险形势。对梓潼生态环境局牵头推进环保设备设施安全监管等重点工作不力的问题失察。
5.绵阳市经济和信息化局。作为全市工业企业行业管理部门，督促指导重点工业企业落实安全生产主体责任不到位，督促工业企业落实《四川省有限空间作业安全管理规定》不力。对梓潼县工业和信息化局组织开展工业企业有限空间专项整治不力的有关问题失察。
6.绵阳市应急管理局。作为全市工贸行业安全生产监管部门，依法监督检查重点企业贯彻执行安全生产法律、法规不力，督促工贸企业落实《四川省有限空间作业安全管理规定》不力，对梓潼县应急管理局组织开展工贸企业有限空间专项整治不到位的有关问题失察。
（三）属地管理方面
1.梓潼经开区党工委、管委会。作为负责辖区经济开发建设和社会事务管理职能的专门机构，履行工业企业属地安全管理职责不到位，对辖区工业企业安全生产较大及以上风险底数不清，督促推动企业安全生产主体责任落实不力。未及时检查、发现并制止企业未经正规设计建设环保设备设施，未及时发现环保设施停止运行。组织园区企业开展有限空间专项整治不力，督促企业落实《四川省有限空间作业安全管理规定》不到位[25]。
2.梓潼县委、县政府。督促党政领导班子成员落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”不到位，推动经开区落实属地管理责任和县级行业、业务部门“三管三必须”监管责任不力，加强环保设备设施安全管理不到位，推动落实《四川省有限空间作业安全管理规定》有差距[26]，开展工贸领域安全生产治本攻坚三年行动有短板，对县级有关部门组织推动有限空间专项整治不力等问题失察。
六、对事故有关责任单位及人员的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
敬某，林江苎麻公司脱胶分厂设备组长，未落实有限空间作业安全管理规定，在未办理有限空间作业审批、未佩戴相应防护用品的情况下，违规组织谢某、母某财进入有限空间进行曝气测试，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。
（二）司法机关已采取强制措施人员
1.李某杰，林江苎麻公司总经理兼安环部部长，作为公司安全生产第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，主要负责公司内部事务管理，具体负责组织领导公司生产、安全、环保等工作，未依法履行主要负责人安全生产职责，违规停运污水处理设施，对安排实施的污水处理设施检维修作业，未督促落实检维修及有限空间作业管理有关规定，对事故发生负主要管理责任。涉嫌重大事故责任罪，公安机关已采取强制措施并立案侦查。
2.范某雄，林江苎麻公司生产技术部部长，具体负责组织管理公司设备设施运行、维护等工作，未有效履行岗位安全生产职责，未落实有关规定要求安排检维修及有限空间作业，对事故发生负有主要管理责任。涉嫌重大事故责任罪，公安机关已采取强制措施并立案侦查。
（三）有关公职人员的处理建议
对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料，移交绵阳市纪委监委进行追责问责审查调查。
（四）事故责任单位及责任人员的行政处罚建议
1.事故责任单位
四川梓潼林江苎麻纺织有限责任公司，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由绵阳市应急管理局依法给予行政处罚。
2.相关责任人员
刘某平，林江苎麻公司法定代表人、董事长，主要负责市场拓展、对外融资、公司生产计划安排等事项。落实《四川省有限空间作业安全管理规定》《工贸企业有限空间作业暂行规定》有关要求不到位，对公司有限空间专项整治、有限空间作业“三五七”工作法不落实、未建立健全并落实全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位有限空间作业安全管理教育培训、未健全完善安全生产规章制度和操作规程、风险辨识管控及隐患排查治理不到位、移动式气体监测设备及应急救援物资配备不足等失管漏管，对事故发生负有重要管理责任，建议由绵阳市应急管理局依法给予行政处罚。
（五）其他处理建议
1.责令梓潼县委、县政府及市生态环境局、市经信局、市应急管理局向绵阳市委、市政府作出深刻检查。
2.责令梓潼县经开区党工委、管委会及梓潼生态环境局、县工信局、县应急管理局向梓潼县委、县政府作出深刻检查。
七、事故主要教训
（一）汲取事故教训不深刻，举一反三推动整改提升不到位。近年来，全国多地发生环保设备设施和有限空间作业生产安全事故，造成群死群伤，教训十分惨痛。市委、市政府多次进行安排部署，市安委会早已细化明确环保设备设施安全监管牵头部门、多轮次部署推动有限空间作业专项整治，但梓潼县辖区内仍发生环保设备设施有限空间作业事故，暴露出属地有关部门吸取事故教训不深刻，强化警示教育不到位，举一反三落实落细安全监管有差距，在压实安全责任、落实安全风险防控、深化隐患排查治理、强化安全监督检查方面还存在明显短板。
（二）环保设备设施安全认识有偏差、监管不到位。环保设备设施安全包括环境安全和人民生命财产安全，既不能只重人身安全不顾环境安全，也不能只重环境安全不顾人身安全。梓潼生态环境局作为属地环保设备设施安全监管的牵头部门，片面认为安全监管是行业主管部门的职责，落实“管业务必须管安全”不到位，未组织建立环保设备设施的安全监管联席会议机制，未定期会商研判辖区环保设备设施安全风险形势，未推动形成安全监管合力，未指导督促企业开展环保设备设施安全风险评估和隐患排查治理，未对重点排污单位的环保设备设施开展安全生产监督检查，未能及时发现和纠正涉事企业未经正规设计自行改造调整污水处理工艺、曝气测试等环保设施检维修作业规程缺失等问题。
（三）有限空间作业失管漏管。林江苎麻公司落实有限空间作业管理制度不力，教育培训流于形式，作业检测、防护和应急救援物资配备不足，“先审批、再通风、要检测、绳拴好、有监护”等作业规程执行不到位。梓潼经开区及县级有关部门指导企业辨识评估涉环保设施类有限空间安全风险不到位，督促企业履行有限空间作业安全主体责任不力，对辖区有限空间安全监管不到位，重日常检查、轻整改闭环，未督促企业依法依规加强有限空间安全管理。
（四）企业安全生产主体责任落实不力。企业安全管理混乱，全员安全生产责任制未健全落实，推动落实《四川省有限空间作业安全管理规定》《工贸企业有限空间作业暂行规定》有关要求不到位；未建立健全并落实公司安全管理规章制度和操作规程，对有限空间作业相关规定贯彻执行不到位，安全风险辨识不清，隐患排查治理不到位；安全教育培训、应急演练流于形式，部分企业员工安全防范意识薄弱，安全生产知识、安全操作技能和自我保护能力欠缺；应急处置能力不足，事故发生后，救援人员在无任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故伤亡扩大。
八、防范及整改措施建议
（一）强化统筹协调，推动各方安全生产责任落实。各地各有关部门要提高政治站位，树牢安全发展理念，认真落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；督促生产经营单位进一步建立健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，健全用好事故隐患内部报告奖励机制，自觉依法履行安全生产主体责任。要深刻汲取事故教训，严格落实“三管三必须”要求，统筹抓好环境保护和安全生产工作，在环境污染防治工作中同步落实安全生产责任和措施，防止人身伤亡和财产损失事故发生。
（二）健全联动机制，加强环保设备设施安全监管。各地各有关部门要认真落实国务院安委会办公室、生态环境部、应急管理部联合印发的《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》（安委办明电〔2022〕17号）要求，高度关注新增环保设备设施带来的安全问题，切实加强环保设备设施安全监管，全面摸清风险底数，严格落实安全责任及风险管控措施，加强隐患排查整治，严防生产安全事故发生。生态环境部门要按照“管业务必须管安全”要求及环保设施监管相关法律法规，发挥环保设备设施安全监管牵头职责，建立健全协调联动机制，加强重点设备设施信息共享，对建设项目环境保护设施设计、施工、验收、投入生产或者使用情况，以及有关环境影响评价文件确定的其他环境保护措施的落实情况进行监督检查，指导督促企业开展安全风险辨识评估和隐患排查治理。各有关部门要将环保设备设施安全作为行业领域安全工作的重要内容，靠前一步，主动作为，发挥部门优势，共同推动提升环保设备设施管理水平。
（三）突出系统治理，增强有限空间作业管理能力。各地各部门要认真学习贯彻《四川省有限空间作业安全管理规定》，督促生产经营单位履行有限空间作业安全管理主体责任，进一步推动落实属地管理责任和行业监管责任，组织开展安全宣传和警示教育活动，增强全社会有限空间作业事故防范意识和自救互救能力。要持续摸排重点行业领域有限空间底数，动态完善生产经营单位作业人员、监护人员和第三方专业作业队伍等台账信息，切实将有限空间作业风险“找出来”。要鼓励生产经营单位主动备案作业信息，督促严格落实作业前、中、后安全管理要求，推广运用“电子围栏”“监测预警平台”“重大风险一张图”等科技赋能手段，最大限度将作业行为“管起来”。
（四）全面举一反三，提升重点领域本质安全水平。各地各有关部门要切实以案为鉴，全面举一反三，扎实抓好道路运输、危险化学品、非煤矿山、建筑施工、城乡消防、特种设备、城镇燃气等重点行业领域专项整治，大力加强检维修作业、有限空间作业、动火作业等高危作业安全监管，强化检维修第三方管理，杜绝群死群伤事故发生。要持续抓好安全生产治本攻坚三年行动，围绕“九大行动”年度任务和总体目标，巩固完善重大事故隐患“动态清零”工作机制，健全长效监管治理模式，着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题。要广泛宣传发动群众举报安全生产领域违法违规行为、重大事故隐患、谎报瞒报生产安全事故等行为，筑牢安全生产人民防线。
[1]《四川梓潼林江苎麻纺织有限责任公司关于任命李某杰为总经理的通知》（梓林江〔2020〕18号）。
[2]《关于任命安全管理员的决定》（梓林江〔2021〕51号）。
[3]四川立新瑞德环保科技发展有限责任公司，于2003年9月8日在成都成立，公司主要经营产品：水处理工程及技术开发、技术转让；销售水处理设备、清洁设备、日用化学品、五金交电、建筑材料。
[4]四川凯沃环保科技有限公司，于2006年在绵阳成立，前身为四川中物凯沃科技有限公司。专业从事工业废水、工业废气处理技术和设备方面的研发、设计与工程总承包，针对不同行业和领域的客户群体，以及不同工艺生产所造成的群体差异而量身制定废水、废气处理工艺。
[5]该报告书对林江苎麻公司报送的《四川梓潼林江苎麻纺织有限责任公司苎麻生产技术改造项目环境影响报告书》进行了批复。
[6]《纺织工业环境保护设施设计标准》（GB 50425-2019）3.1.4敞开水池必须设置安全栏杆，产生腐蚀性气体或有毒有害气体的废水处理设施，应采取防腐和安全防护措施。
[7]国务院安委会办公室生态环境部应急管理部《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》（安委办明电〔2022〕17号）中明确：“严格落实涉环保设备设施新、改、扩建项目环保和安全‘三同时’有关要求，委托有资质的设计单位进行正规设计，在选用污染防治技术时要充分考虑安全因素。”
[8]四川省安全生产委员会 四川省生态环境厅 四川省应急管理厅联合印发《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》（川安办〔2023〕6号）中明确：“各地要督促企业落实主体责任，特别是主要负责人、实际控制人的安全生产和环境保护责任。严格落实环保设备设施新、改、扩建项目环保和安全‘三同时’有关要求，在开展建设项目环境保护设施的设计、施工、验收、投入生产或使用运行时，充分考虑安全因素，依法开展安全风险评估，按照相关标准规范设置安全监测监控系统和连锁保护装置。”
[9]四川省安全生产委员会印发《关于印发18个行业领域有限空间重点监管目录和安全防范设施设备配置参考标准的通知》（川安委〔2025〕18号）中明确：“工贸企业有限空间重点监管目录和安全防范设施设备配置参考标准。”
[10]《四川省环境保护条例》第四十二条：排污单位需要拆除、闲置、停运防治污染设施的，应当提前十五日向环境保护主管部门书面报告，环境保护主管部门应当自接到报告之日起七日内予以答复；因故障等紧急情况停运防治污染设施，应当在停运后立即报告环境保护主管部门，环境保护主管部门应当立即派人赶赴现场核实处理。
[11]《四川省有限空间作业安全管理规定》第十四条：生产经营单位应当在有限空间出入口等位置设置明显、规范的安全警示标志；在具备条件的场所设置安全风险告知牌，载明有限空间基本信息、单位紧急联系人、报警急救电话等内容。
[12]《四川省有限空间作业安全管理规定》第十三条：生产经营单位应当对有限空间实施安全风险分级管控，采取相应管控措施，划定管控区域，采取警示、隔离、监控等方式，防止未经批准人员进入有限空间。
[13]《四川省有限空间作业安全管理规定》第二十一条：实施有限空间作业前，生产经营单位应当结合安全风险辨识情况，对作业环境进行评估，分析存在的危险因素，提出消除、控制危险的措施，制定有限空间作业方案。
[14]《四川省有限空间作业安全管理规定》第二十条：有限空间作业应当遵循先通风再检测后作业、内部作业外部监护、动态监测的原则；第二十二条：有限空间作业方案等内容未经生产经营单位确定的作业审批人批准，不得实施；第二十四条：将作业现场可能存在的危险因素、作业安全要求和应急处置措施等告知作业人员，进行安全技术交底；第二十五条：生产经营单位应当组织对有限空间进行持续通风、检测。
[15]《四川省有限空间作业安全管理规定》第十六条：配备作业所需的符合国家标准或者行业标准的机械通风、气体检测、应急救援等安全设备。
[16]《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。
[17]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度。
[18]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
[19]《梓潼县安全生产委员会关于明确部分行业领域安全生产相关职责的通知》（梓安委〔2023〕11号）中明确：“由梓潼生态环境局负责，加强环保设备设施行业安全监管。”
[20]国务院安委会办公室生态环境部应急管理部《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》（安委办明电〔2022〕17号）中明确：“要加强会商研判，建立定期会商制度，研判安全风险形势，互相及时通报日常监管中发现的生产安全和环境安全等隐患问题。”
[21]绵阳市生态环境局办公室《关于进一步做好全市生态环境系统安全生产工作的通知》（绵环办发〔2024〕44号）中明确：“指导督促企业按照相关法律法规和技术标准规范要求，开展环保设备设施安全风险辨识评估和隐患排查治理，落实安全生产各项责任措施。”
[22]《建设项目环境保护管理条例》第二十条：环境保护行政主管部门应当对建设项目环境保护设施设计、施工、验收、投入生产或者使用情况，以及有关环境影响评价文件确定的其他环境保护措施的落实情况，进行监督检查。
[23]《四川省环境保护条例》第四十二条：排污单位需要拆除、闲置、停运防治污染设施的，应当提前十五日向环境保护主管部门书面报告，环境保护主管部门应当自接到报告之日起七日内予以答复；因故障等紧急情况停运防治污染设施，应当在停运后立即报告环境保护主管部门，环境保护主管部门应当立即派人赶赴现场核实处理。
[24]《绵阳市安全生产委员会办公室关于进一步明确全市环保设备设施行业安全监管责任的通知》（绵安办〔2023〕82号）中明确：“市生态环境局牵头负责全市环保设备设施的安全监管，健全完善联席会议机制，督促、指导、协调属地和部门加强环保设备设施的安全监管。”
[25]《四川省有限空间作业安全管理规定》第五条：有限空间作业安全管理工作坚持属地管理为主，属地管理与分级负责相结合的管理方式。乡镇人民政府（街道办事处），以及开发区、工业园区、港区、风景区等各类功能区管理机构按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位有限空间作业安全进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行有限空间作业安全监督管理职责。
[26]《四川省有限空间作业安全管理规定》第七条：地方各级人民政府及有关部门、生产经营单位应当采取多种形式，开展有限空间作业安全宣传和警示教育活动，增强全社会有限空间作业安全事故防范意识和自救互救能力。县（市、区）人民政府负有安全生产监督管理职责的部门、乡镇人民政府（街道办事处）应当结合季节性特点，加强农村地区有限空间作业安全宣传指导，采取科普挂图、明白卡和新媒体等通俗易懂的形式，普及地窖、沼气池、化粪池、发酵池等有限空间作业安全常识、作业流程和防范措施。新闻媒体应当加强有限空间作业安全的公益宣传。