2026年初，审计署在医疗保障基金审计中发现，中药购销领域存在系统性风险。部分品种终端售价与出厂价差达5-10倍，个别企业通过第三方机构变相返利，医保结算数据与实际销售严重不符。

问题1：价格虚高，同品种价差悬殊

审计抽查显示，某常用中药饮片在A省医院采购价为85元 / 公斤，B省零售药店售价达420元 / 公斤。同一生产企业、同一规格产品，不同渠道价差超过4倍。

价格形成机制不透明，为灰色操作留下空间。部分经销商利用信息不对称，在采购环节加价后通过 "咨询服务费"" 市场推广费 " 等名义回流资金。

问题2：带金销售，第三方 "白手套" 成通道

传统现金返利转向隐蔽操作。企业将资金支付给第三方会务公司、咨询机构，由后者组织 "学术会议"" 培训活动 "，实际未发生真实服务。

审计发现，某中药企2025年列支会议费1200万元，核查后发现73%的会议无签到记录、无现场照片、无议程资料。资金最终流向医疗机构相关人员。

问题3：医保结算异常，串换药品屡禁不止

部分药店将非医保商品串换为医保药品结算。审计抽查某连锁药店，发现将保健品、日用品计入医保结算系统，涉及金额87万元。

另有企业通过虚增销量骗取医保基金。同一批次药品在不同药店重复上传结算数据，或已退货药品未及时冲销结算记录。

2026年6月，国家卫健委、国家医保局、国家药监局等14部门联合印发《2026年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》。文件新增 "整治涉税违法行为" 独立章节，明确打击虚开增值税发票、隐匿收入偷逃税款等行为。

监管工具3个关键变化：

药品追溯码全量采集

自2026年1月1日起，所有医药机构实现药品追溯码全量采集上传。监管部门可通过追溯码反向追踪药品从生产到终端的完整流向，串换药品、重复结算等操作难度大幅增加。

大数据反欺诈试点落地

国家医保局在12个省份开展反欺诈大数据监管试点，通过 AI 模型识别异常结算模式。某省试点系统上线后，3个月内自动预警异常结算记录2.3万条，核查确认违规率61%。

涉税违法独立成章

2026年整治文件首次将涉税违法列为独立任务。税务部门与医保、药监建立数据共享机制，企业会议费、推广费、咨询费等支出成为重点核查对象。虚开发票不仅面临行政处罚，情节严重的将移送司法机关。

监管信号明确：合规不再是 "可选项"，而是 "生存线"。建议从以下4个维度开展自查：

1. 进货渠道资质核验

2. 销售流向可追溯

3. 推广费用真实性校验

4. 医保结算数据一致性

审计曝光和14部门联合整治释放的信号很明确：合规不再是 "应付检查"，而是日常运营的基本要求。

对于药企和药店来说，合规能力建设通常经历三个阶段：

阶段1：人工梳理，应对临时检查

收到检查通知后，专人翻找纸质合同、发票、会议资料。耗时耗力，且容易出现遗漏。这是目前大多数中小企业的状态。

阶段2：电子化归档，建立基础台账

将合同、发票、会议记录等扫描存档，建立电子文件夹。查询效率提升，但数据之间缺乏关联，难以快速响应穿透式核查。

阶段3：系统化留痕，数据自动关联

通过数字化工具，将采购、销售、库存、推广、结算等环节的数据自动采集并关联。监管核查时，可快速调取完整链路；日常运营中，异常数据自动预警。

药智云在合规数字化环节的实践：

药智云面向医药企业提供合规数字化能力，主要覆盖以下场景：

• 流向追溯：流向系统记录药品从生产到终端的流转路径，支持按批次、按品种调取流向数据，辅助企业响应监管核查

• 推广留痕：学术合规模块支持会议、拜访等活动的信息归档，形成可追溯的记录，便于内部审计和外部检查时调取

• 终端监控：智店通支持药店进销存数据采集，可辅助核对销售记录与结算数据的一致性，帮助药店在检查前发现异常

• 数据比对：系统支持采购、销售、库存等数据的交叉比对，帮助发现差异并定位来源

适用建议：

以上能力需结合企业实际业务流程配置。建议药企和药店在评估合规数字化方案时，先梳理自身痛点（如流向追溯、推广留痕、终端监控等），再与药智云产品团队沟通具体匹配度。