2025年3月29日12时07分，蒲城县辉翔果业包装有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约103万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》国家主席令第88号、《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号等规定，经蒲城县人民政府批准成立了蒲城县“3·29”一般机械伤害生产安全事故调查组（以下简称调查组），对该起事故进行调查。

经调查认定，“3·29”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章操作、企业安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

蒲城县辉翔果业包装有限责任公司（以下简称“辉翔公司”）经营范围：纸制品加工、果品收购、储存、发泡网销售。主要生产设备包括电脑薄刀纵切压痕机、粘合烘干机、上胶机、单面瓦楞机、预调器、薄刀分纸压线机等。

（二）事故现场情况

2025年3月29日12时07分，死者岳某（辉翔公司单片瓦楞机操作工）手持工具（开口扳手）进入C型瓦楞机旋转轴区域进行胶辊距离调整，当时岳某在公司配发的工作服外套穿棉袄且未拉拉链，衣物被高速运转的传动轴卷入，导致上半身被衣物拉扯卷入两根传动轴之间，造成颈部及胸部受挤压窒息，当班班长杨某杰在听到岳某叫声后紧急跑去查看，并立即跑到瓦楞机控制台进行停机断电。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

本事故造成岳某死亡，根据《居民死亡医学证明（推断）书》，岳某死亡原因为挤压窒息。本次事故造成的直接经济损失约人民币103万元。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.死者岳某违章操作，未按照现场设置的《单瓦机操作及安全规程》规定，调整各间隙作业必须进行停机和双人作业，且未按公司要求正确穿戴劳动防护用品作业；未通知任何同事协助，在瓦楞机未停机的状态下一人进行C型瓦楞机胶辊间隙调整。 

2.设备安全防护缺失，瓦楞机传动轴区域未设置可靠的防护栏或防护罩，为事故发生提供了客观条件。

（二）间接原因

1.安全管理不到位。辉翔公司安全管理制度及操作规程执行不严，未严格落实“停机双人作业”和“正确穿戴劳保用品”的现场安全管理要求，对高危作业区域缺乏实时监控和预警措施。

2.安全培训的针对性和实效性不足。岳某入职培训档案显示已接受安全操作规程相关教育，但实际工作中仍存在风险辨识能力与安全行为规范要求不匹配的情况。

3.隐患排查不全面。公司安全检查未发现瓦楞机传动轴区域防护缺失隐患，未及时整改“单人作业”等习惯性违章行为。

4.应急处置能力薄弱。企业应急预案编制不全面，事故发生后未能进行科学有效施救。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查，对相关人员询问和事故相关材料分析，本事故排除人为故意破坏、突发灾害等因素。

三、责任认定与处理

（一）蒲城县辉翔果业包装有限责任公司：存在安全管理制度落实不严、隐患排查不细致、监督从业人员使用劳动防护用品不严问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款等规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依法对其作出行政处罚。

（二）相关人员和单位已依法依规进行处理。

四、事故整改和防范措施

（一）健全责任体系，压实履职成效。结合企业实际经营与管理情况，优化内部管理及组织机构，明确日常经营与安全工作主要负责人；完善安全生产责任制及岗位安全职责，细化工作标准，实现安全责任到岗到人、全覆盖。加强职工岗前及日常安全教育，建立安全生产奖惩制度，将安全责任与职工考核、绩效工资挂钩，保障责任制落地。

（二）规范制度操作，强化过程管控。依据岗位风险及设备安全操作参数，完善安全生产管理制度与操作规程。明确领导带班检查、安全员及班组长日常检查职责，做好检查记录；对违章作业、违章指挥、未正确穿戴劳保用品等行为，及时制止并按奖惩制度处罚，确保制度严格执行。

（三）全面排查隐患，筑牢风险防线。对生产现场开展全方位隐患排查，整改设备设施安全防护缺失、失效等问题；加强设备日常维护保养，严格按《检维修制度》开展检修、维护及工况参数调整。全面识别风险部位，设置岗位风险告知卡；对危险性较大区域、关键部位（场所），完善警示标志与标识。

（四）深化教育培训，提升应急能力。修订企业《教育培训制度》，按国家要求落实从业人员培训（明确频次、学时、内容），考试合格方可上岗，建立“一人一档”，切实增强职工安全意识与操作技能。制定应急预案及现场处置方案的培训、演练计划，按计划组织演练，确保事故发生时职工能及时有效处置。

（五）优化监管效能，强化专业服务。监管部门以“精准执法+专业指导”双轮驱动提升效能。一方面，针对机械防护缺失、员工违章操作等高风险环节，制定专项检查清单，通过“四不两直”开展突击抽查，对问题企业实行“双约谈”（负责人+安全管理人员），倒逼主体责任落实；另一方面，组织工贸安全专家每季度“送技上门”，协助企业完善设备防护设计、修订应急流程，建立“一企一策”整改方案，推动监管从“被动追责”向“主动服务”转型。

（六）健全属地机制，压实网格责任。构建“镇领导包片+干部包企+网格员盯点”三级监管网络，明确每月至少1次联合检查与宣教；对防护设施缺失、违章作业等问题跟踪督办，确保隐患整改清零，健全属地监管长效机制。

（七）构建全链体系，落实行业责任。工业和信息化部门严格执行“三管三必须”要求，将安全生产纳入行业管理重点，从规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面强化管理，指导工业企业加强安全工作；联合安全生产监督管理部门，建立各司其职、协同配合的管理机制，形成全链条责任管理体系。

蒲城县人民政府“3·29”事故调查组