
调查报告

6月7日,伊犁州应急管理局公布了《伊犁新天煤化工有限责任公司低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目“10·16”较大窒息事故调查报告》,以下为报告详情:
事故概况
2023年10月16日11时36分许,伊犁新天煤化工有限责任公司“低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目”(以下简称有效气体回收项目)发生一起人员氮气窒息事故,造成3人死亡,1人受伤,直接经济损失667万元。

事故性质
调查认定:伊犁新天煤化工低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目“10·16”窒息事故是一起因现场施工人员违规进行受限空间作业导致人员窒息,其他现场工作人员盲目施救后窒息,导致人员伤亡数量扩大的较大生产安全责任事故。
直接原因
废气压缩机润滑油箱管路氮气吹扫隔离不彻底,回路管线干燥吹扫氮气进入油箱。信邦建设在清理废气压缩机润滑油箱作业时,入罐人员在未进行受限空间分析、未办理相关票证,未执行受限空间作业“先通风,再检测,后作业”的作业程序,未佩戴气体防护器材的情况下,违反安全规定和劳动纪律,由安全员果某指派现场作业人员王某祺进入压缩机润滑油箱,导致王某祺窒息死亡。
在组织自救时,施救人员李某生、果某在未采取任何防护措施的情况下,盲目进入废气压缩机润滑油箱进行施救,造成施救人员窒息死亡,导致事故扩大。
新天公司、信邦建设在实施受限空间作业前,未对作业环境进行评估,未辨识危险有害因素,未进行安全技术交底,直接安排作业人员进行受限空间作业。
下载方式
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