2026年5月14日11时43分许,塔城市发生一起一般物体打击事故,事故造成1人死亡,直接经济损失:200万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经塔城市人民政府研究决定,成立“5·14”事故调查工作领导小组,对此次事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查询问有关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和建议,现将事故有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生经过
2026年5月14日,由公司特种设备安全总监文某带领脱硫班组开展脱硫塔清灰作业,本次作业共计6人参与。
当日9时30分许,脱硫班组作业人员抵达作业现场,更换工作服完成作业防护准备后,正式开展脱硫塔清灰作业。本次作业采用单人轮流入塔、限时轮换作业方式,作业人员持铁锹对塔内石膏结块、积灰进行人工清理,清理物料直接清运至装载机铲斗内。受塔内作业空间限制,作业实行单人单轮作业模式,单人次作业时长控制在10至15分钟。
10时50分许,刘某第二轮进入脱硫塔内开展清灰作业,11时许现场人员听见脱硫塔人孔区域突发异常声响,文某等人立即赶赴现场核查,并迅速清理掩埋在刘某身体上部的石膏块及积灰物料,全程规范施救、规避二次伤害。经紧急处置,约5分钟将刘某成功救出,此时刘某面色发紫、意识完全丧失、深度昏迷、无自主应答,文某立即对其实施心肺复苏。
11时11分现场人员薛某拨打120急救电话,同步东区热源站负责人杨某向公司主要负责人报告事故情况,11时22分许120医护人员抵达现场开展专业抢救,11时42分周某(死者家属)拨打110报警电话。
12时10分许刘某因伤势过重经抢救无效死亡,12时30分许殡仪馆车辆抵达现场,将死者遗体转运至殡仪馆妥善安置。
(二)事故现场情况
经核查,热源站占地面积54406㎡,脱硫塔塔高32.75米,外部直径9米,内部直径8米,有8个人孔,其中DN800圆形人孔有2个,DN700圆形人孔有5个,方形人孔1个,人孔直径800mm。烟道入孔尺寸宽6米,高2.2米。该脱硫塔于2022年进行改造,改造超低排放相关内容和喷淋层、除雾器、脱硫防腐、除雾器反冲洗。
东区脱硫塔系统:两炉一塔方式,配套建设SO2 吸收系统、烟气系统、吸收剂供应与制备系统、石膏脱水系统、FGD供水及排放系统、仪用压缩空气系统、电气系统、仪表及自动控制系统等。
东区脱硫工艺系统:烟气系统、吸收塔系统、石灰石浆液系统、石膏脱水及存储系统、工艺水系统。
(三)事故伤亡及经济损失情况
1、事故伤亡情况:本次事故造成一人死亡,死者基本情况:死者刘某,女,汉族,38岁。
2、经济损失情况:本次事故造成1人死亡,事故善后赔偿费用共计200万元。
二、事故原因分析及事故性质
(一)直接原因分析
一是脱硫塔长期运行后,塔体内壁受烟气冲刷、浆液喷淋干湿交替、大量脱硫石膏、粉煤灰混合物逐层堆积,形成厚度不均、内部疏松的不稳定结垢层,局部石膏结块附着稳定性下降、处于松动悬空状态,存在极易脱落坠落的物体打击安全隐患。
二是作业人员刘某在完成脱硫塔清灰作业由塔内向人孔外侧撤离时恰逢松动石膏块瞬时脱落,坠落的硬化石膏块具备较大自重与冲击动能,精准撞击刘某背部躯干要害位置,造成脊柱及胸腔脏器严重受损,经现场救治无效死亡,是此次物体打击死亡事故的直接原因。
(二)间接原因分析
一是企业安全生产主体责任落实不到位,安全管理体系流于形式,对脱硫塔内部清理这类高风险作业,未严格执行作业审批、风险辨识、专项安全技术交底制度,日常安全隐患排查治理不彻底,未及时发现并整改脱硫塔内壁石膏块易脱落的重大安全隐患。
二是现场安全管理混乱,作业管控缺失,东区热源站负责人组织清灰作业时,未制定专项作业方案,未落实作业监护制度,未安排专人对塔内石膏脱落风险进行实时观察、预警,未采取搭设防护、自上而下清理、先稳固后作业等安全措施,违规组织人员开展风险未管控的清灰作业。
三是安全教育培训不到位,作业人员安全意识薄弱,企业对脱硫班组作业人员日常安全培训流于形式,未针对性开展物体打击、有限空间作业、高处坠落、坠物风险等专项培训。
四是安全监管巡查存在短板,行业主管部门、属地监管单位对热力企业环保设施运维、脱硫塔清灰等非常规作业安全监管力度不足,日常隐患排查不深入,对企业违规作业行为未能及时发现制止。
(三)事故性质
经事故调查组调查认定,“5·14”物体打击事故,是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、有限空间作业安全管理缺失、现场风险管控不到位而引发的一般生产安全责任事故。
三、对有关责任人员的处理建议
(一)免予追究责任人员
刘某作为热源站脱硫班组作业人员,在站长统一组织安排下开展脱硫塔清灰作业,,作业期间对作业环境潜在坠物风险警惕性不足,安全防范意识淡薄,对作业现场存在的石膏块坠落风险预判不足,未时刻注意观察上方及周边危险源,自我防护不到位,对本次事故发生负有自身直接责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。
(二)对事故单位有关责任人的处理建议
1.贺某,男,作为企业主要负责人,未依法全面履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责,对本次事故的发生负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定,建议由应急管理部门对其处上一年度年收入40%的行政处罚。
2.文某,男,作为公司分管安全生产的副总经理,未能严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的生产经营单位安全生产管理人员职责以及公司赋予的安全生产管理职责,对本次事故发生负有重要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条规定,建议由应急管理部门对其处上一年度年收入30%的行政处罚。
3.杨某,男,安全员。杨某作为本次脱硫塔清灰作业的现场组织、直接管理人员,负责本次高危作业的现场统筹与安全管控工作。对本次事故发生负有直接管理责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条规定,建议由应急管理部门对其处上一年度年收入30%的行政处罚。
(四)对事故责任单位的处理建议
该公司,安全生产主体责任落实不到位,隐患排查治理不彻底,有限空间、高处及受限空间作业安全管理制度执行不严,作业现场安全风险辨识不到位,作业前安全技术交底流于形式,对本次物体打击一般生产安全事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,建议由应急管理局依法依规处理。
四、事故主要教训
此次塔城市“5·14”物体打击致人死亡事故,是一起典型的因风险辨识缺失、作业管控失效、现场监护缺位、习惯性违章放任导致的生产安全责任事故。事故暴露了企业在热力环保设施运维、非常规检修作业管理、人员安全教育、隐患闭环治理等方面存在深层次、系统性安全漏洞,教训极为深刻:
(一)对脱硫塔内部作业高风险属性认知严重不足,风险预判能力缺失,脱硫塔属于密闭、半密闭立式罐体设备,长期运行后塔壁、喷淋层、支撑结构表面会持续附着石膏结晶、积灰垢、硬化沉积物,受温变、水汽、振动、风化影响,极易出现内部附着物空鼓、松动、悬空附着等隐蔽隐患,属于典型的动态高风险坠落、物体打击作业场景。
(二)非常规作业管理制度悬空,作业票管控体系形同虚设,脱硫塔内部清灰属于受限空间、内部高处、涉坠物风险的特殊危险作业,必须严格执行“先审批、后作业,先交底、后进场,先控险、后施工”的管理原则。
(三)现场安全监护彻底缺位,作业全过程处于失管失控状态,危险罐体内部作业,专人全程监护是最后一道生命防线。本次作业全过程未落实专职监护人员,作业人员进塔清理、内部移动、收尾撤离全程无人观察塔壁附着物状态,无人预警坠物风险,无人把控撤离安全时机。
(四)隐患排查治理流于形式,隐蔽性、动态性隐患长期放任存在,热力脱硫设施运维过程中,塔内松动附着物、悬空石膏块、积灰脱落风险是行业共性重点隐患。企业日常隐患排查只关注设备运行故障、渗漏、仪表问题,对附着类动态隐患、隐蔽坠物隐患长期排查不到位、辨识不精准、治理不彻底。
(五)安全教育培训针对性严重缺失,从业人员自我防护能力不足,企业对一线脱硫作业人员的安全教育多为通用性、口号式培训,缺少针对脱硫塔专属风险、物体打击、坠物避险、撤离站位、风险识别的专项实操培训。
(六)企业安全生产主体责任层层递减,岗位责任悬空虚化,本次事故完整暴露企业层级责任全部失守,企业主要负责人对高危作业管控、安全制度落地、专项培训督导不到位;安全管理人员未履行风险监督、作业抽查、隐患督办职责;车间及站点负责人违规组织带险作业、放弃现场安全管理;一线岗位人员习惯性违章、风险辨识不足。
五、事故防范措施及整改建议
为深刻汲取塔城市“5·14”物体打击死亡事故惨痛教训,彻底堵塞企业安全管理漏洞,有效防范化解热力行业脱硫清灰、受限空间检修作业安全风险,坚决杜绝同类事故重复发生,结合本次事故暴露出的企业主体责任虚化、风险辨识缺失、特殊作业管理失控、现场监护缺位、教育培训不足等突出问题,提出以下整改及防范措施:
(一)压实企业安全生产主体责任,健全长效安全管理体系,塔城市天诚热力有限公司要深刻反思本次事故根源,彻底扭转“重生产、轻安全”的管理现状,全面压实全员安全生产责任制。一是重新修订企业安全生产管理制度、岗位安全操作规程、特殊作业管理制度,重点完善脱硫系统检修、清灰作业、受限空间作业、高处作业、设备检维修等专项管理制度,实现高风险作业制度全覆盖、流程全闭环。二是严格落实企业主要负责人、安全管理人员、班组、岗位员工四级安全责任,细化岗位安全职责清单,将风险管控、隐患治理、作业监管责任落实到岗、落实到人。三是建立安全生产常态化督查考核机制,将高风险作业管控情况纳入月度、季度安全考核,对责任悬空、制度空转、管控不力的岗位及人员严肃追责,从制度层面杜绝管理漏洞。
(二)全面开展设备隐患排查,彻底消除脱硫作业固有风险,企业需立即组织对东区热源站脱硫塔、除尘设备、烟道、储灰系统等所有涉粉尘、积灰作业设备开展全覆盖、拉网式安全隐患专项排查整治。一是重点排查脱硫塔内壁石膏附着、结块、松动脱落隐患,建立设备隐患台账,对松动、悬空、附着不牢的石膏结块、积灰沉积物提前人工清理、加固处理,作业前必须完成落物风险预判和预处理,从源头杜绝物体打击风险。二是完善脱硫塔日常巡检维护机制,制定季节性、周期性清灰检修计划,杜绝长期积灰结块、隐患累计问题。三是对所有受限空间人孔、出入口、作业通道进行规范化整治,优化作业进出路径,增设临时防护、防掉落、防坠物设施,提升设备本质安全水平。所有隐患必须逐项整改、逐项验收、销号管理,形成闭环。
(三)严格规范特殊作业流程,严控高风险作业全过程。针对脱硫塔清灰、受限空间检修等高危作业,全面从严落实作业安全管理规定。一是严格执行作业审批制度,脱硫塔清灰作业必须履行专项作业票审批流程,未经风险评估、未经审批、措施未落实,一律禁止作业。二是作业前必须开展专项安全技术交底,精准辨识落物打击、粉尘伤害、缺氧、中毒、坍塌等风险,逐条落实防控措施。三是严格落实专人全程现场监护制度,明确监护人员岗位职责,监护人员不得离岗、串岗、兼岗,全程监督作业人员操作行为,实时观察塔内作业环境变化,发现结块松动、异常掉落等险情立即叫停作业、组织人员撤离。四是严禁无措施作业、无监护作业、冒险作业,彻底杜绝习惯性违章。
(四)强化全员安全教育培训,提升岗位安全履职能力。企业要全面整改安全教育培训流于形式、针对性不强的问题,开展全员、专业化、场景化安全培训。一是针对脱硫班组、检修班组一线作业人员,重点开展受限空间作业、物体打击风险辨识、清灰作业安全规范、现场应急避险、事故案例警示专项培训,杜绝形式化培训。二是严格落实三级安全教育、岗前培训、日常复训制度,确保每名从业人员熟练掌握岗位风险、操作规程、禁忌行为和自救互救技能。三是定期组织全员事故警示教育,以本次死亡事故为反面教材,深刻剖析事故经过、事故原因及惨痛后果,破除从业人员麻痹侥幸思想,牢固树立“风险可控、事故可防”的安全理念,切实提升全员安全意识和自我防护能力。
(五)完善应急管理体系,提升突发事件处置能力。企业要全面修订生产安全事故应急预案及现场处置方案,重点完善物体打击、受限空间伤害、高处坠落等专项处置流程。一是配齐安全帽、应急担架、急救药品、应急照明、通风设备等应急物资器材,确保现场应急保障到位。
(六)行业主管部门强化监管执法,压实行业监管责任。行业主管部门要以本次事故为警示,举一反三,全面加强辖区热力企业安全生产监督管理,聚焦热源站脱硫清灰、设备检修、受限空间作业等高风险环节,开展热力行业专项安全整治,严查无票作业、违章作业、监护缺失、隐患整改不到位等违法违规行为,对整改不彻底、问题反弹、管理依然薄弱的依法从严处罚、挂牌督办,切实守住安全生产底线。
塔城市“5·14”事故调查工作领导小组
2026年6月30日

