上城四季青杭州心奥建设有限公司“1·17”一般高处坠落事故调查报告
2026年1月17日8时许，杭州心奥建设有限公司在位于上城区四季青街道某小区18幢4单元加装电梯施工场地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约218万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2026年1月21日，上城区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区住房和城市建设局、区市场监督管理局、四季青街道等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，聘请第三方机构进行技术鉴定，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下：
经调查认定，上城四季青杭州心奥建设有限公司“1·17”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度机制流于形式，安全教育培训不全面，安全防护设施缺失、安全隐患未及时整改，作业人员进入施工场地未佩戴劳动防护用品，导致作业人员失足发生高处坠落伤亡的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.施工单位，杭州心奥建设有限公司（以下简称“心奥公司”）。成立于2021年01月18日，法定代表人为戚某某，经营范围：建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；文物保护工程施工；地质灾害治理工程施工；住宅室内装饰装修；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测；建设工程设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包；建筑智能化系统设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
建筑业企业资质证书，编号：D23*****14，有效期：2025年05月02日至2030年05月01日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑幕墙工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级。
特种设备生产许可证，编号：TS****B89-2027，有效期：2023年8月24日至2027年8月23日，获准从事特种设备项目：曳引驱动乘客电梯（含消防员电梯），曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯（含防爆电梯中的载货电梯），自动扶梯与自动人行道，杂物电梯（含防爆电梯中的杂物电梯）。
2.监理单位，杭州临东工程咨询有限公司（以下简称“临东公司”）。成立于2019年06月14日，（事发时法定代表人为朱某某，于2026年01月30日变更为汪某某），经营范围：建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；地质灾害治理工程监理；水运工程监理；文物保护工程监理；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：单建式人防工程监理；工程管理服务；信息技术咨询服务；园林绿化工程施工；工程造价咨询业务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
工程监理资质证书，证书编号：E23*****68，有效期2025年04月16日至2030年04月15日，资质类别及等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。
3.物业单位，杭州邦成物业管理有限公司（以下简称“邦成公司”）。成立于2014年06月05日，法定代表人为陈某某，经营范围：服务：市场经营管理，停车服务，停车场经营管理，物业管理等。
（二）加装电梯工程情况
2025年8月12日，心奥公司与杭州市某小区18幢4单元的业主代表李某签订《加装电梯工程合同》，合同编号：NO.XA2*****14。该电梯加装项目为电梯钢结构井道及铝板三面封闭工程，电梯框架高19.9m。井道净尺寸宽为2000mm，深1450mm；电梯基坑深1200mm，底板厚度为350mm，侧壁厚度为250mm，采用C30P8抗渗混凝土。
2025年8月25日，杭州市某小区18幢4单元业主代表李某与临东公司签订《建设工程监理合同》，临东公司承担该项目工程施工监理工作，监理期限135日历天。
截至2026年1月16日，井道工程施工完成，电梯于当日送至安装现场。
事故发生地点位于某小区18幢4单元，加装电梯在单元门口北侧。
（三）安全管理情况
签订合同后，心奥公司成立某小区18幢4单元项目部，项目部于2025年10月20日发布《安全生产管理制度》，明确安全管理组织架构，项目经理：李某；专职安全员：汪某某；项目施工员：陈某某；项目技术员：祝某某。心奥公司于2025年10月20日编制了《杭州市某小区18幢4单元电梯加装项目应急准备与响应预案》，并报监理公司审查，应急领导小组组长：李某；副组长：汪某某。
临东公司于2025年10月23日编制《杭州市上城区某小区18幢4单元既有住宅加装电梯工程监理实施细则》《监理规划》。
邦成公司与心奥公司签订了《物业加装电梯施工安全责任书》，制定了某小区小区安全隐患排查治理管理制度，在被告知某小区18幢4单元加装电梯项目后，配合施工单位对施工现场进行安全巡查，对存在的安全隐患问题微信电话与施工单位的汪某某、倪某某联系整改。
1.劳动关系方面
心奥公司与方某最新签订的固定期限合同为2025年7月2日至2028年7月2日，确认方某是心奥公司员工，劳动关系合法。
2.安全生产条件方面
（1）持证上岗情况：方某于2024年7月29日取得浙江省建设厅核发的特种作业证“建筑焊工”，有效期至2026年7月28日。于2025年8月19日取得杭州市西湖区市场监督管理局核发的特种设备作业人员证“电梯修理”，有效期至2029年8月19日。方某所持证书均在有效期内。
（2）安全设施配置情况：心奥公司与业主签订的《加装电梯工程合同》中，明确心奥公司负责提供井道防护。但是，施工过程中电梯井道口及平台东西两侧均未安装任何防护设施及警示标识，安全防护设施缺失，不具备安全生产条件，盲目投入施工。
（3）安全管理制度执行情况：心奥公司制定的《安全生产管理制度》中明确“项目部每周组织一次安全检查”“做到每天班前教育、班前总结、班前检查，严格执行安全生产三级教育”“进入施工现场必须戴安全帽，2米以上高空作业必须佩戴安全带”，均未严格执行。公司制定的《安全生产管理制度》《安全文明施工专项方案》等关于作业现场安全管理的规定形同虚设。临东公司未认真实施《监理实施细则》等公司安全管理制度中关于安全防护的具体措施。
3.隐患排查治理方面
心奥公司于2026年1月5日出具的《项目安全生产检查记录》（新年安全检查）结论为“合格”；2026年1月14日（事发前三天）出具的《质量安全生产检查整改通知书》，检查中发现的主要隐患和问题有：沙灰、石块等在拆除时有掉落风险、卫生处理不及时，未指出“电梯井道与楼梯休息平台处未防护”事故隐患。
临东公司于2025年12月5日出具的《防高处坠落、防物体打击专项整治检查表》（以下简称《专项整治检查表》），存在问题中指出：电梯井道与楼梯休息平台处未防护，要求立即整改。2026年1月5日出具的《专项整治检查表》存在井道内未做防护，要求立即整改。但是，临东公司于2026年1月4日出具的《房屋市政工程生产安全重大事故隐患检查表》（以下简称《重大事故隐患检查表》）检查分类“高处作业”，检查内容“电梯井是否设置水平防护”，检查结果为“是”，2天内出具的检查表前后矛盾。
邦成公司与心奥公司签订了《物业加装电梯施工安全责任书》，明确了双方的权利与义务，但邦成公司2025年12月23日至2026年1月7日的巡查中记录18-4轿厢焊接完后，楼层窗户墙拆除施工中，处理情况记录为“通知注意安全，做好安全防护”，但未见具体闭环措施，三苑加装电梯工作群的聊天记录未曾提及18幢4单元加装电梯施工中存在的隐患问题。
4.管理制度和操作规程方面
心奥公司的《安全生产管理》中明确“安全隐患整改率100%”，但对“电梯井道与楼梯休息平台处未防护”安全隐患一直未整改；“项目部每周组织一次安全检查，并不定期进行安全检查”，但未见项目部每周安全检查记录；“高空作业区应在醒目处悬挂标记，写明高处作业和技术措施”“各施工队在高处作业还必须有安全可靠的安全措施，安全网、挡板、防护杆、警示牌都必须配齐，否则不得进入施工”，事发现场除楼梯与电梯平台之间有道防护栏杆外，电梯平台及井道口未见其它防护设施、安全警示标志及安全技术措施。
5.安全教育培训方面
查证心奥公司对方某的“三级安全教育记录卡”，公司级教育学时8小时，部门级教育2小时，岗位级教育理论学时6小时，岗位操作学时24小时，记录时间均为2025年3月7日，一天内完成（公司级8时、部门级2时、岗位理论6时、操作24时）三级安全教育，学时上根本不能保证，三级安全教育形同虚设，且无考核记录。
心奥公司现有员工57人，2025年度培训计划有11次培训，要求全员参加，查证9次（20250206、20250215、20250308、20250406、20250509、20250702、20250809、20250907、20251223）培训中有6次方某未参加，只参加了3次培训，2025年2月6日实际参加培训人员16人，2025年4月6日实际参加培训12人，其它7次培训人员均少于或等于10人，未按培训计划开展全员培训。
（四）事故相关人员情况
1.方某，男，心奥公司电梯安装人员，在事故中死亡。
2.戚某某，男，心奥公司法定代表人。
3.李某，男，心奥公司承建事发项目负责人。
4.汪某某，男，心奥公司安全生产管理员。
5.朱某某，男，事发时临东公司法定代表人。
6.刘某某，男，临东公司在事发项目的总监理工程师。
二、事故发生情况
（一）事故经过
杭州心奥建设有限公司在位于上城区四季青街道某小区18幢4单元的加装电梯工程于2025年10月30日开工，截至事发当日该工程已施工七十余天。2026年1月17日上午6时许，杜某（组长）打算驾车带领方某（死者）去萧山某项目工地做收尾工作。因早上下雨，二人想起上城区四季青街道某小区18幢4单元有前一天下午卸下的电梯设备组件货，需要用雨布盖一下。到现场盖好雨布后，方某看车里有施工所需的劳动防护用品，就拿着安全绳等劳动防护用品上到五楼半，将劳动防护用品放置在电梯连廊的一侧。现场无目击者和监控，方某可能是为了查看电梯井道内连接部位二角铁的情况，从电梯门道俯身往下看，因此身体失衡，且连廊为钢质地面，下雨后湿滑，不慎从电梯井道坠入电梯井基坑。杜某在爬楼梯，听到叫声说有人坠楼了，迅速跑往楼下，看到方某趴在电梯的基坑里，下到基坑扒方某，扒不动，就看到半边脸，基坑的四周都是血和脑浆。现场装门窗的人员拨打了120救援电话。救护车到达现场后，医疗人员对方某进行救治，经医学判定伤者已无生命体征，当场宣布其死亡。
（二）事故现场情况
事故现场照片如下，加装电梯平台除与楼梯连廊之间设有防护栏杆外，电梯井口及东面、西面两侧均无任何防护设施与警示标识。当事人方某坠落的电梯井口两侧墙面无手印等抓痕，安全帽、安全绳等安全防护设施放置在连廊平台。
（三）事故善后处置情况
事发当天，杭州市公安局上城区分局四季青派出所对心奥公司员工杜某（与方某为表兄弟关系)作了调查取证笔录，疑是方某在五楼半的电梯平台脚下打滑坠落井道。
双方当事人因方某发生工伤赔偿纠纷，于2026年1月20日申请杭州市公安局上城区分局四季青派出所调委会予以调解，双方当事人自愿达成协议。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定事故直接经济损失约218万元。
三、事故应急处置及评估情况
事故调查组对事故应急处置复盘评估认为,上城区委、区政府、区应急管理局、区住建局、四季青街道等部门相关领导及时到达现场，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面分析研判可能发生的各类危害，责令立即增设防护设施与警示标识，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。
四、事故原因分析
（一）直接原因
事故调查组经过现场勘验、调查询问、查阅资料，排除了当事人精神失常或身体障碍、他人故意伤害等因素原因。经过综合分析，认定方某自身安全意识薄弱，在未佩戴使用安全绳、安全帽等劳动防护用品的情况下进入五楼半缺乏安全标志、护栏的电梯加装连廊，踩在雨后湿滑的地面，俯视电梯井时身体失衡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因及相关单位主要问题
1.心奥公司，未严格落实安全生产主体责任，未认真执行《安全生产文明施工管控制度》，对施工现场安全设施投入不足，在不具备安全生产条件的施工现场违章施工；对员工的安全生产教育培训督促落实未到位，未依据《年度培训计划》做到全员参加，“三级教育培训”流于形式；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，“安全检查及隐患排查”走过场，未在较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，对“电梯井道口未设防护栏杆”事故隐患视而不见，未及时消除生产安全事故隐患。
2.临东公司，2026年1月5日出具的《专项整治检查表》与2026年1月4日出具的《重大事故隐患检查表》前后矛盾，未认真实施《监理实施细则》等安全生产规章制度，且未及时消除事故隐患，履行监理责任不到位。
（三）其他问题
邦成公司，对业主施工项目安全监管不深入，落实隐患排查制度不到位。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议不予追究责任人员
杭州心奥建设有限公司作业人员方某，进入施工场地未佩戴劳动防护用品，冒险进入高处作业区，失足从高处坠落。个人安全意识淡薄，未遵守本单位的安全生产规章制度和相关操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不追究责任。
（二）建议给予行政处罚单位
1.杭州心奥建设有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未在较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款和第三十五条的规定，对事故发生负有责任。建议由上城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定予以行政处罚。
2.杭州临东工程咨询有限公司，履行监理责任不到位，未如实记录事故隐患排查治理情况，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。建议由上城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定予以行政处罚。
（三）建议给予行政处罚人员
1.杭州心奥建设有限公司主要负责人戚某某，组织制定并实施本单位安全生产规章制度不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任。建议由上城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定予以行政处罚。
2.杭州心奥建设有限公司项目负责人李某，未督促落实本单位安全生产整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故发生负有责任。建议由上城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。
3.杭州心奥建设有限公司安全生产管理员汪某某，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未如实记录安全生产教育和培训情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任。建议由上城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。
4.杭州临东工程咨询有限公司主要负责人朱某某，安全生产工作职责落实不到位，组织制定并实施本单位安全生产规章制度不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项，履行监理责任不到位。建议由上城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定予以行政处罚。
5.杭州临东工程咨询有限公司事发项目总监理工程师刘某某，对事故隐患的督促整改落实不到位，履行监理责任不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，对事故发生负有责任。建议由上城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。
（四）其他处理建议
杭州邦成物业管理有限公司，落实隐患排查制度不到位，对业主施工项目安全监管不深入，隐患排查不细致，检查闭环不到位。建议由上城区住房和城市建设局根据相关规定进行处理。处理结果报事故调查组备案。
六、事故主要教训和防范措施建议
该起事故暴露出企业安全生产意识淡薄，对法律法规、标准规范的认知不足，主体责任落实不到位等问题。为深刻吸取事故教训，坚决防范重大事故隐患，针对事故暴露出的问题，提出以下防范措施：
（一）深入践行安全发展理念。要牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，要坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险，切实保障人民群众生命和财产安全，促进经济社会持续健康发展。
（二）严格落实安全生产主体责任。要建立健全安全生产管理组织架构，建立由主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，配齐配强专职安全管理人员；要加强安全生产法律法规、标准规范等方面的学习，严禁出现违章施工等违规违法行为；要及时制定或修订企业的安全生产管理制度及岗位安全操作规程；要加强从业人员的教育培训，特别是新进员工的三级教育培训和一线员工的再培训。主要负责人要切实履行本单位安全生产第一责任人的职责，加强法律法规、标准规范的学习，组织开展安全生产管理制度制定、安全生产投入、安全施工方案修订等内容；其他从业人员要严格落实岗位安全责任，全员开展隐患排查治理，增强事故预防和应急处理能力。
（三）加强施工安全措施。提高本质安全水平，针对性加强施工安全措施；协同发挥外部监管和内部监督作用，切实履行建设工程安全监管职责。
1.心奥公司，要深刻汲取本次事故教训，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，要按照安全风险分级采取相应的管控措施，切实开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，在较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，确保生产安全。
2.临东公司，要按照相关法律法规履行监理职责，落实本单位安全生产规章制度，强化作业现场的安全监管，认真检查并记录生产安全事故隐患，严格落实对事故隐患的督促整改。
3.邦成公司，举一反三，对小区施工业主单位积极开展警示教育，对小区加装项目进行全面隐患排查治理，进一步完善对业主施工项目安全管理工作。
4.属地及行业管理部门，四季青街道要认真吸取事故教训，进一步加强对限额以下小型建筑工程项目的安全监管，区住建局要根据相关规定继续夯实对属地的业务指导和技术支持。各部门要强化事故隐患的排查，及时发现消除问题隐患，聚焦重点设备、环节、人员等方面强化对企业的宣教培训，防止和减少生产安全事故的发生。