2020年3月13日14时10分左右，位于惠山区堰桥街道的无锡市大通纸业有限公司发生一起机械伤害事故，致1名作业人员受伤，经抢救无效死亡。

无锡市惠山区应急管理局接到市应急指挥中心值班室电话后，立即会同相关部门和单位的有关人员赶赴事故现场，进行现场勘查，并指导事故善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，以及无锡市安全生产委员会《关于对无锡市大通纸业有限公司“3·13”机械伤害事故、无锡铁菱机电制造有限公司“3·14”机械伤害及江苏利特尔绿色包装股份有限公司“3·15”物体打击事故挂牌督办的通知》（锡安〔2020〕6号）要求，受无锡市惠山区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，市公安局惠山分局、区总工会为成员单位，并邀请区纪委监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况及相关情况

（一）事故单位基本情况

无锡市大通纸业有限公司（以下简称：大通公司），公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91320205788373151M；注册住所：无锡市锡山区东北塘镇裕巷村；注册资本51万元人民币；成立日期2006年5月16日；经营地址：无锡市长安南胡巷(无锡市惠山区长安天兴纸箱包装厂内)；经营范围：纸板箱加工；纸制品销售；营业期限：2006年5月16日至2056年5月16日。员工总人数5人（含主要负责人）。

法定代表人、总经理：袁庆生，男, 48岁。

（二）相关单位概况

无锡市惠山区长安天兴纸箱包装厂（以下简称：天兴包装厂），类型：个人独资企业；注册住所：无锡市长安南胡巷;成立日期：2001年6月12日;经营范围：包装装潢印刷品印刷、装订,其他印刷品印刷。

2018年8月15日，天兴包装厂与大通公司签订《小型厂房租赁协议》，天兴包装厂将生产车间出租给大通公司，有效期至2020年8月14日，年租金4.65万元。双方于2019年12月27日签订了《厂房租赁安全管理协议书》。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2020年3月13日14时，大通公司正常生产作业；胡建军操作位于车间南面的平压模切机进行压模作业；胡建琴、陆一、张敦辉三人分别在车间北面折叠整理纸箱。该平压模切机上方设置设备总电源开关和启停开关，左侧设置纵式操纵杆启停开关和联锁停车装置，运动模块外沿靠人员接触处设有全覆盖长条形联锁停车装置，固定模块上沿设有横式推拉杆联锁停车装置（经查：设备及联锁停车装置运行良好）。14时10分左右，胡建军操作平压模切机进行纸箱压模作业时，纸板原料从平压模切机模槽内脱落至设备底部。胡建军即从平压模切机右侧，将左手、头部及左侧上半身探入平压模切机运行区域，处置脱落纸板；平压模切机运动模块运行闭合时，将其左手、头部及左侧上半身挤压至平压模切机固定模块。

（二）应急处置情况

胡建琴、陆一、张敦辉三人在作业时，听见胡建军“啊哟”一声，回头看见胡建军被平压模切机挤压内，胡建琴立即大喊“救命”，隔壁单位的人员听见喊“救命”后赶到现场，用工具把平压模切机撬开一起将胡建军从平压模切机内救出，随即拨打“110”和“120”急救电话，胡建琴随同120救护车将胡建军送至惠山区中医院抢救，经抢救无效胡建军于当日16时左右死亡。

三、事故伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失155万元人民币。

死者概况：胡建军，男，49岁。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员安全意识淡薄，违反本单位《平压模切机操作流程及安全注意事项》中“不要用手触摸运动部件，正对模板运行方向不得站人”“有问题及时停机调整”等规定，在平压模切机模板运行过程中，将左手、头部及左侧上半身探入模板运行区域，处置脱落的纸板，最终酿成事故，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.企业主体责任原因

（1）大通公司安全管理缺失，未在本单位建立安全生产责任制和各项安全生产规章制度，未在本单位组织开展安全生产教育和培训工作，未督促员工执行本单位安全操作规程，是本起事故主要原因。

（2）大通公司未组织员工开展“三级”安全教育，也未组织员工对本单位安全操作规程的学习，致使员工安全意识不强、辨识危险能力不足，这是本起事故的重要原因。

2.属地监管原因

（3）堰桥街道安监办组织开展辖区企业信息排查摸底和安全生产巡查工作不力，未能发现大通公司长期租赁辖区企业的厂房从事生产经营活动。

3.其他原因

（4）天兴包装厂，对厂房承租单位大通公司的安全生产工作统一协调、管理工作不到位，未定期对大通公司进行安全检查。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、企业安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对责任者的处理建议

按照相关规定，现将有关责任认定和处理建议如下：

（一）建议免于追究责任的人员

1.胡建军，大通公司压模机操作工

存在问题及责任认定：安全意识淡薄，违反本单位制定的《平压模切机操作流程及安全注意事项》相关规定，未停机冒险处置异常情况，导致事故发生，应对本起事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

2.大通公司

存在问题及责任认定：大通公司未制定隐患排查治理制度等安全生产规章制度，未督促员工严格执行本单位安全操作规程，应对本起事故发生负有责任。

建议：由惠山区应急管理局依法给予其相应的行政处罚。

3.袁庆生，大通公司法定代表人、总经理

存在问题及责任认定：作为大通公司安全生产第一责任人，全面负责公司的安全生产工作，未组织制定本单位安全生产责任制和各项安全生产规章制度，未在本单位组织开展安全生产教育和培训工作，督促检查本单位安全生产工作不力，应对本起事故发生负有责任。

建议：由惠山区应急管理局依法给予其相应的行政处罚。

4.天兴包装厂

存在问题：天兴包装厂作为厂房出租单位，未按照规定对承租单位大通公司的安全生产工作进行统一协调、管理，并定期进行安全检查。

建议：由惠山区应急管理局另案依法给予天兴包装厂及其主要负责人过纯相应的行政处罚。

（三）对相关人员的处理建议

5.高惠，中共党员，无锡市惠山区堰桥街道安监办主任。对日常安全生产巡查和企业信息排摸工作督促指导不到位。建议给予诫勉谈话。

6.胡超奕，无锡市惠山区堰桥街道安监办专职安全员。分片负责企业信息排查摸底工作不细，未能发现大通公司长期租赁辖区企业的厂房从事生产经营活动。建议给予诫勉谈话。

7.王超，中共党员，无锡市惠山区堰桥街道长安社区居民委员会安全员。日常安全生产工作巡查不力，未能发现大通公司长期租赁辖区的企业厂房从事生产作业。建议给予诫勉谈话。

六、整改措施

1.大通纸业应深刻吸取事故教训，建立健全以安全生产责任制为核心的安全生产规章制度和操作规程，切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能；加强现场管理，全面辨识岗位危险因素，深入开展隐患排查治理，杜绝违章作业和类似事故发生。

2.天兴包装厂应切实加强对承租单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时督促承租单位整改发现的安全生产问题。

3.堰桥街道办事处应加强属地安全管理工作，进一步加大对出租厂房的整治力度，督促出租方和承租方落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的发生。