新疆某能源有限公司“12·18”高处坠落事故调查报告

2022年12月18日，新疆某能源有限公司动力站4号锅炉在检修期间开展清灰工作时发生一起人员高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，奇台县人民政府成立了由县人民政府常务副县长任组长，副县长为副组长，县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会等相关单位人员为成员的事故调查组，同时邀请了县纪委监委、县人民检察院派员参加，依法对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

新疆某能源有限公司，统一社会信用代码：91652300057732384U。公司类型：其他有限责任公司，营业执照有效期：长期。法定代表人：李某，经营范围：环保用无机、有机和生物膜的开发，1，4-丁二醇、聚四亚甲基醚二醇、正丁醇、电石的研发、生产、销售：石灰石的销售；货物与技术的进出口业务。安全生产许可证编号：（新）WH安许证（2022）372号，有效期：2022年11月14日至2025年11月13日。住所：新疆昌吉州奇台县喇嘛湖粱工业园。

死者陶某，生前与新疆某能源有限公司签订合同，于2020年6月12日续签合同后一直在新疆某能源有限公司工作。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年12月18日16:50左右，在新疆某能源有限公司动力站，陶某、孙某、王某三人在4号锅炉内开展清灰工作，张某、王某在左3人孔门外监护，陶某从作业点前往左3人孔门过程中跌入旋风分离器出口，从47.5米高度坠落至16米高度的返料器处，头部受伤，经现场从业人员救出，送往奇台县人民医院抢救，经抢救无效死亡。

（二）应急救援及善后处理情况

16：50左右事故发生后，同班作业人员孙某、王某立即撤出并告知监护人张某、王某，随后其4人沿着楼梯跑到16米返料器人孔门处展开救援，监护人张某进入返料器人孔门内将陶富贵抱出，孙某和王某用担架将陶某抬到汽机零米处等待救护车，孙某在救援过程中顺楼梯下去找工具时，在9米处的另外一个作业监护人汪某问孙某发生了什么事，孙某告知有人掉到返料器处了，让帮忙通知一下班长。

16：59汪某给班长曹某打电话告知事故发生，接着给副班长牟某打电话告知事故发生，曹某、牟某立即赶往现场，牟某找来急救药箱为陶某头部做了简单包扎。

17：05班长曹某告知值长马某、工艺技术员叶某、安全技术员梁某事故情况，接到信息后，值长马某、工艺技术员叶某、安全技术员梁某立即赶往事故现场查看伤员情况，马某向副站长齐某汇报事故情况，按照齐某要求拨打了120急救电话，通知了公司的生产调度，齐某驱车赶往公司，安全技术员梁某电话告知安全管理部安全工程师纪某，安全工程师纪某电话告知安全管理部部长周某并赶往公司。

17：00多，站长杨某接到助理魏某的电话得知事故情况，17：20多，站长安排魏某通知工艺技术员叶某去医院陪同办理相关手续，17：40救护车过来将陶某拉走，工艺技术员叶某随救护车前往奇台县人民医院，监护人张某自驾车去往奇台县人民医院协助办理入院相关手续。

17：30左右，生产调度告知安全管理部部长周某事故情况，周某打电话向齐某了解现场情况后，电话告知安全总监孙某，周某18：28给陪同去医院的叶某打电话询问救治情况被告知陶某已去世。

18：00左右，动力站支部书记秦某给总经理潘某打电话告知陶某在医院的情况，18：30左右秦某电话告知潘某关于陶某死亡的情况，18：31公司总经理潘某通知相关人员到公司并电话将事故情况报告公司法定代表人李某，潘某主持召开紧急会议，通报事故情况，向昌吉州应急管理局、奇台县应急管理局、西北湾派出所上报事故信息，组织成立善后处理组负责事故善后。

接到事故报告后，奇台县委、县政府高度重视，奇台县应急管理局、奇台县公安局赶赴事故现场，指导、善后和调查处理工作。

新疆某能源有限公司善后处理小组联系接应伤亡员工家属，安抚家属情绪，配合开展法医鉴定、工伤保险事宜，并与家属商谈伤亡补偿，签订了《补偿协议书》，伤亡员工陶某在呼图壁县殡仪馆安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡：事故造成1人死亡。（具体见附件1）

（二）直接经济损失：173万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

作业人员陶某在锅炉清灰工作过程中安全意识淡薄，违章作业，未按作业票规定的路线进出作业现场，旋风分离器出口处未搭建防护栏，致使陶某从锅炉旋风分离器出口跌落，导致身亡。

（二）间接原因

新疆某能源有限公司安全生产主体责任落实不到位，员工安全意识淡薄，规章制度、操作规程培训教育不到位，特殊作业安全管理不到位；主要负责人履职不到位，规章制度和操作规程制定之后未有效实施；安全总监协助主要负责人履行安全生产管理职责，安全生产监督不力，制定的安全生产规章制度和操作规程未有效实施；动力站负责人安全管理不严，安全生产规章制度和安全技术操作规程及安全技术措施计划未有效实施，安全培训教育不到位，对于本站开展的特殊作业情况不掌握，未按照三管三必须的要求严格履行安全生产职责；监护人在受限空间作业开展前未认真核查作业票，未落实作业票中规定的内容，未按规定进行安全交底，未到现场核查安全措施的落实。

（三）事故性质

经调查认定：新疆某能源有限公司“12·18”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）相关人员责任及处理建议

1.陶某（死者），生前是新疆某能源有限公司动力站职工。安全意识淡薄，违章作业，导致事故发生，在本次事故中负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.王某，新疆某能源有限公司动力站锅炉副操，在4号锅炉检修开展高过清灰的受限空间作业（作业票号：2022-0006457）时，作为属地单位监护人，在作业中未履行监护人职责，违反了《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）4.10监护人通用职责要求，作业前未检查作业票，未确认作业票的有效期限，未核查作业票中各项安全措施落实情况，未按照新疆某能源有限公司《2021年动力站锅炉定修方案》的规定核查旋风分离器处搭建防护栏的安全措施，对作业人员未按规定进出受限空间未加以制止，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查。

3.张某，新疆某能源有限公司动力站锅炉副班长，在4号锅炉检修开展高过清灰的受限空间作业（作业票号：2022-0006457）时，作为作业单位监护人，在作业中未履行监护人职责，违反了《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）4.10监护人通用职责要求，作业前未检查作业票，未确认作业票的有效期限，未核查作业票中各项安全措施落实情况，未按照新疆某能源有限公司《2021年动力站锅炉定修方案》的规定核查旋风分离器处搭建防护栏的安全措施，对作业人员未按规定进出受限空间未加以制止，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查。

4.潘某，新疆某能源有限公司总经理，对安全生产工作监督不力，制定的安全生产规章制度和操作规程未有效实施，动力站2022年12月18日开展的特殊作业存在未按照新疆某能源有限公司《2021年动力站锅炉定修方案》的规定核查旋风分离器处搭建防护栏的安全措施，未按照新疆某能源有限公司《安全作业管理实施细则》的规定开展作业审批、作业审核审批人未到现场签批作业票的情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议由奇台县应急管理局依据《安全生产法》立案处罚；

5.孙某，新疆某能源有限公司安全总监，协助主要负责人履行安全生产管理职责，安全生产监督不力，制定的安全生产规章制度和操作规程未有效实施，动力站2022年12月18日开展的特殊作业存在未按照新疆某能源有限公司《2021年动力站锅炉定修方案》的规定核查旋风分离器处搭建防护栏的安全措施，未按照新疆某能源有限公司《安全作业管理实施细则》的规定开展作业审批、作业审核审批人未到现场签批作业票的情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由奇台县应急管理局依据《安全生产法》立案处罚；

6.杨某，新疆某能源有限公司动力站站长，安全管理不严，安全生产规章制度和安全技术操作规程及安全技术措施计划未有效实施，安全培训教育不到位，对于本站开展的特殊作业情况不掌握，未按照三管三必须的要求严格履行安全生产职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款和第五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由奇台县应急管理局依据《安全生产法》立案处罚；

（二）相关单位责任及处理建议

1.新疆某能源有限公司，未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的规定，企业安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定，建议由奇台县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项立案处罚。

2.奇台县应急管理局，监管不到位，建议奇台县安全生产委员会办公室对奇台县应急管理局相关责任人提醒谈话，责令该局加强对蓝山屯河能源有限公司的安全监管。

（三）建议企业内部处理人员

1.周某，新疆某能源有限公司安全管理部部长，安全生产监督检查不力，建议由企业依据内部相关规定进行处理。

2.纪某，新疆某能源有限公司联系动力站安全工程师，安全生产监督指导不力，建议由企业依据内部相关规定进行处理。

3.马某，新疆某能源有限公司动力站值长违规签批作业票，未到现场签批作业票，未核查安全措施落实情况，建议由企业依据内部相关规定进行处理。

4.叶某，新疆某能源有限公司动力站工艺技术员，安排此次特殊作业，未督促现场负责人严格按照规定开展特殊作业，建议由企业依据内部相关规定进行处理。

5.牟某，作为新疆某能源有限公司动力站事故发生当天的当班副班长，在4号锅炉检修，开展清灰作业过程中，未到现场确认安全防护措施落实情况，建议由企业依据内部相关规定进行处理。

6.王某，作为新疆某能源有限公司动力站从业人员，在4号锅炉检修，开展清灰作业过程中，违章作业，建议由企业依据内部相关规定进行处理。

7.孙某，作为新疆某能源有限公司动力站从业人员，在4号锅炉检修，开展清灰作业过程中，违章作业，建议由企业依据内部相关规定进行处理。

六、防范措施建议

新疆某能源有限公司

1.企业要加强安全生产责任制的落实，法定代表人作为企业主要负责人须履职尽责，时刻坚守安全“红线”，强化担当意识，筑牢安全底线、夯实安全基础。要坚持问题导向，找准补齐短板，狠抓主体责任落实，在落实安全责任上精准发力，把防范遏制事故发生作为首要任务来抓。

2.企业要积极开展标准化示范班组创建工作，建立奖惩机制，加强对标准化示范班组创建情况的考核，加强安全文化建设，严禁三违现象发生；要加强从业人员安全培训，增强从业人员的安全意识，严格按照细则和方案开展作业，努力形成每一名员工都有安全意识、全员参与安全生产的浓厚氛围。

3.企业要强化特殊作业的安全管理和相关制度的培训教育，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违规操作行为，特别要深刻吸取本次事故的惨痛教训，做到举一反三，确保安全。

4.企业要强化主要负责人抓安全生产就是抓效益的思想意识，加大安全生产投入，加强现场作业人员安全教育培训，引进具备相应资质的第三方单位进行外部审核，邀请外部专家开展隐患排查治理，加强安全设施设备维护、及时采购增设安全设施，保障安全生产。

应急管理局

1.积极组织并参加业务学习，不断提高业务能力和专业知识水平，树牢安全发展理念，着力提高监管能力；

2.加强对企业特殊作业的监管，安排专人每天监看企业特殊作业情况，督促企业强化特殊作业现场安全管理，压实企业主体责任；

3.全面排查风险隐患。聘请危化领域专家，对我县重点监管的危险化学品企业开展安全风险隐患排查指导服务，促进企业提高安全管理水平。

新疆某能源有限公司

“12·18”高处坠落事故调查组

奇台县应急管理局（代章）

                    2023 年 4月12 日

附件1

伤亡人员名单

一、死亡人员信息（1人）

1.陶某，男，汉族，25岁，新疆呼图壁县五工台镇幸福村人。