4月22日7时许，鹏凯公司生产系统停车，开展主厂房四楼A线冷凝器进料管焊接检修作业。

7时26分，企业对A线反应器及冷凝器采用注热水、抽真空、充氮气的方式清洗、吹扫、置换，并对二甲醚、一氯甲烷、环氧丙烷三根进料管线及尾气系统断开法兰加装盲板实施隔离。

4月23日7时许，鹏凯公司安全部、生产部对富翔机电作业人员开展安全教育及现场技术交底；

10时11分，安全部使用泵吸式气体检测仪检测冷凝器放空管法兰处可燃气体，结果合格；

10时15分完成动火审批验票，作业人员开展管道切割打磨、封头螺栓拆卸作业，因两颗螺栓锈蚀卡死，封头未能取下，

11时37分作业午休暂停。

13时13分作业重启，由鹏凯公司洗涤岗位操作工刘*现场监护，刘*违规交由作业人员石**代为检测放空管法兰处气体，检测结果经反应岗杨**确认合格。

13时15分，多名作业人员在冷凝器封头处完成进料管短接预制回装、法兰组合及焊接定位；

14时14分部分作业人员离岗，焊工石**单独留在封头处施焊。

14时29分，冷凝器封头内部突发闪爆，封头受冲击波翻转撞击石**，致使其坠落至脚手架平台受伤，后送医抢救无效死亡。

（一）直接原因

（二）间接原因

鹏凯公司未落实安全生产主体责任，管理存在多项漏洞。

（一）对有关责任单位的处理建议

鹏凯公司，安全生产主体责任落实不到位，制定的停车方案科学性、实操性不强，检维修作业的风险辨识和安全措施落实不到位，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”、第九十条“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照规定处以罚款。

富翔机电公司，在本次事故中主要提供技术工种为鹏凯公司安排使用，与事故发生没有直接因果关系，建议不予处罚。

（二）对有关安全管理负责人的处理建议

李**，鹏凯公司总经理，特种设备安全主要负责人，负责公司全面工作，未有效组织风险研判，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”、第九十一条“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议由区市场监督管理局对其进行行政处罚。

（三）建议鹏凯公司依内部规定自行处理的人员（包括但不限于以下人员）

1.肖*，鹏凯公司副总经理，特种设备安全管理负责人、安全总监，分管公司安全、生产工作，未认真组织落实审核停车方案，建议由鹏凯公司依其内部规定对其进行处罚，并将处理结果报区市场监管局。

2.尹**，鹏凯公司生产部经理，此次冷凝器进料管线切割和焊接动火作业审批人，安排特殊作业监护人不合理，动火作业安全条件确认未落实，其行为违反了《鹏凯公司动火作业管理办法》（CQPK-A-04-20-01）4.4.10和《鹏凯公司设备维修保养管理制度》（CQPK-A-10-03）5.4第二项的规定，建议由鹏凯公司依其内部规定对其进行处罚，并将处理结果报区市场监管局。

3.谭*，鹏凯公司工程部经理，负责本次停车检修计划的制定，但检修方案缺少可以量化的测量标准及测量点，对可能存在的风险研判不足，建议由鹏凯公司依其内部规定对其进行处罚，并将处理结果报区市场监管局。

4.袁**，鹏凯公司安全部经理，负责企业生产安全，本次事故未认真履行安全监管职责，建议由鹏凯公司依其内部规定对其进行处罚，并将处理结果报区市场监管局。

5.刘*，鹏凯公司洗涤岗位操作工，此次冷凝器进料管线切割和焊接动火作业监护人，未认真履行现场监护责任，动火作业安全条件确认未落实，建议由鹏凯公司依其内部规定对其进行处罚，并将处理结果报区市场监管局。

6.杨**，鹏凯公司反应岗位操作工，此次冷凝器进料管线切割和焊接动火作业监护人，未认真履行监护责任，动火作业安全条件确认未落实，建议由鹏凯公司依其内部规定对其进行处罚，并将处理结果报区市场监管局。