医药行业
“全链条穿透监管”时代开启
《医疗保障基金监督检查五年行动计划
（2026—2030年）》
前
言
2026年5月13日，国家医保局正式发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》。相比以往医保监管文件，本次《五年行动计划》真正值得关注的，或许并不仅仅是“飞行检查”“AI监管”“大数据模型”等具体监管措施本身，而是其背后所释放出的一个更深层次信号：
中国医药行业监管，正在从“单点治理”逐步进入“全链条穿透监管”阶段。
结合近期同步出台的《医药代表管理办法》、医保智能监管“两库”规则更新、医保医用设备统一编码制度等政策观察，这一趋势会更加明显。过去，监管更多聚焦于商业贿赂、医保骗保、虚假诊疗等单一违规行为；而当前监管逻辑，则已经开始逐步覆盖推广行为、医保支付、医疗设备、数据流转、第三方服务及基金使用等多个环节之间的关联关系识别与穿透监管。
本文将围绕《五年行动计划》，结合《医药代表管理办法》的立法逻辑，对当前医药行业“全链条穿透监管”趋势进行分析。
xin gui he xin gui ze
一、不只是“飞检”，AI监管与大数据模型的介入，
监管从“查假”转向“识别异常关系”
《五年行动计划》：
“持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，不断健全大数据监管模型矩阵。
“坚持创新驱动发展，深度运用新一代人工智能技术，实现全链条、智能化、穿透式监管。”
“探索构建“人工智能+医保规则”，通过人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题。”
“推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管‘三道防线’建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。”
“基于医保影像云建设，探索‘人工智能+影像识别’，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、虚构病情等违法违规行为。”
文件明确提出了未来5年，国家将加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵。强调“推动监管从‘被动应对’向‘主动防控’转变。
过去，医保监管更多依赖举报、人工抽查、事后处罚及个案式执法，很多违规行为往往表现为：虚假病历、虚假住院、虚假票据、虚假交易，这些属于相对容易识别的“假行为”。而在 AI 与大数据监管逐步成熟的背景下，医保监管所识别的风险，将不再局限于传统意义上的“虚假骗保”。AI已经开始进入：影像、耗材、检查、病情真实性的监管。
这意味着，监管端未来可以通过数据模型提前识别异常行为，并通过探索AI等前沿技术应用，逐步实现对异常诊疗、异常处方、异常支付及异常资金流向的持续性动态监测与风险预警。
一些更具隐蔽性的合规风险，也可能逐渐进入监管视野。例如，表面上属于真实的学术会议、真实的诊疗行为、真实的处方以及真实的医保结算，但其背后，若存在通过市场推广、第三方服务合作、医疗设备投放、利益输送或其他商业安排，对诊疗决策、处方结构及医保基金使用产生不当影响的情形，未来可能更容易被大数据模型与AI 智能监管体系识别与穿透。
AI 与大数据模型的介入，也意味着医保监管逻辑正在进一步深化：从过去以“查单一违规行为”为核心，逐步转向对异常行为关系网络的识别与穿透。这对于医药企业、医疗机构、药店乃至第三方服务机构而言，都可能带来深远影响：传统依赖信息差、流程切割及主体隔离形成的风险隔离逻辑，未来或将越来越难以完全规避智能化、穿透式监管体系下的关联识别与持续监测。
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二、医保监管正在从“查单点违规”，
转向“查完整利益链条”
《五年行动计划》：
“力争用5年时间，形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。”
“推动飞行检查、经办日常核查全面覆盖所有统筹地区，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体……”
“精准锁定职业开药人、药贩子，以及违法违规的药品批发企业、药品零售机构、网络售药平台等违法主体，加强与相关部门监管联动，全链条治理倒卖‘回流药’历史性顽疾。”
“深挖倒卖回流药、虚假慈善、DRG/DIP违规、药品耗材‘采高不采低’‘低采高结’‘违规加价’‘变相返利’等突出问题。”
过去，传统的医保监管更像是：查一家医院、查一张票据、查一次违规收费、查一个骗保行为。本质上属于：“点状监管”。但《五年行动计划》里的这些表述向人们表明，实际上已经开始呈现：“链条式监管”。
具体表现为：
01
纳入监管的主体范围更加广泛
它开始同时关注：开药人、药店、批发企业、网络售药平台、医保支付、药品流向、DRG/DIP、采购价格、回流药、返利之间的关联关系。
02
数据交叉比对与关联分析维度更加多元
从当前监管趋势来看，监管部门已经开始尝试通过：药品追溯码、医保支付数据、处方流向、医疗机构诊疗行为、药店销售数据、第三方平台数据、DRG/DIP支付结构、药品采购与结算价格等多维数据之间的交叉关联分析，识别医保基金使用背后的完整业务链条与利益链条。
03
从“支付端”向“推广端”持续穿透
在过去，医药推广监管与医保基金监管，往往被视为两个相对独立的监管领域：前者主要聚焦商业贿赂、学术推广及市场行为合规，后者则主要聚焦医保基金支付安全与骗保治理。行业对医保监管也有一种惯性理解：“医保局主要监管医院骗保行为。”但从《医药代表管理办法》与《五年行动计划》可以看出，两者之间的监管边界正在逐步被打通。
其核心原因在于：医保基金的支出，并非孤立发生，而是建立在诊疗决策、处方行为及医疗服务行为基础之上。而这些行为，在现实中往往会受到市场推广、学术活动、医疗设备投放、第三方服务合作以及医生用药习惯等多种因素影响。例如，某类药品推广力度的变化、特定诊疗项目的市场引导、医疗设备投放后的检查量增长，均可能进一步影响药品使用量、诊疗行为及医保基金支付规模。
从监管视角来看，医保基金风险的形成，并不一定始于医保支付环节本身，其背后的风险链条可能早已在市场推广与诊疗引导阶段逐步形成。也正因如此，《医药代表管理办法》开始强化 MAH 对推广活动的主体责任，而《五年行动计划》则进一步强化对医保基金使用全过程的大数据化、智能化监管。两者叠加后，监管逻辑实际上正在从传统“支付端监管”，逐步延伸至“推广—处方—支付”全链条监管。
而这，也正是为什么近期《医药代表管理办法》的出台值得放在一起观察。（本公众号中有对于《医药代表管理办法》的相关解读，可以参考）
zhong ji ze ren chuan dao
三、《医药代表管理办法》与医保基金监管，
正在形成“双穿透监管”
《医药代表管理办法》更多是从 MAH 及推广行为端提出监管要求，强化上市许可持有人对于学术推广、医药代表及第三方推广活动的主体责任，所关注的是“谁在推广、谁对推广行为负责”；而《五年行动计划》则更多是从医保基金支付与使用端切入，通过大数据模型、AI监管及全过程监管体系，加强对医保基金异常使用行为的识别与风险防控。关注的则是“谁在影响医保基金使用、谁最终从中受益”。
两者分别从“推广端”与“支付端”同时向中间穿透，监管视角也正在从单一行为监管，逐步延伸至推广行为、医生处方、医保支付、医疗机构及第三方服务之间的关联关系识别，最终共同指向诊疗决策、处方行为及医保基金使用背后的“实质影响关系”。
“双穿透监管”背后所反映的，实际上是监管对于“实质影响关系”识别能力的持续增强。
在这一监管趋势下，过去依赖主体切割、外包安排、流程分离形成的“形式风险隔离”逻辑，可能正在被持续弱化。尤其是在 AI 监管、大数据模型及智能监管体系逐步成熟后，传统依赖信息差与主体隔离形成的“灰色空间”，未来或将越来越难以规避穿透式监管下的关联识别与持续监测。
hang ye he xin jing shi
四、医药行业的“体系化监管”时代的到来
如果说过去医药监管更多是“反商业贿赂专项治理”。那么现在，监管已经明显开始向：基金监管、数据监管、智能监管、支付监管、推广监管、第三方监管、全生命周期监管、共同联动的方向发展。
对于医药企业而言，这意味着未来真正重要的，已经不仅是：“有没有合规制度”。而是是否具备真实有效的内部控制体系、是否能够经受穿透式监管、是否能够实现第三方全生命周期管理；是否能够适应数据化、智能化监管环境。
《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》不仅仅是一份医保监管文件。它更像是中国医药行业监管逻辑进一步升级的重要信号。
“全链条穿透监管时代”，已经真正开始。
参考材料：
国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》的通知 https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/13/art_104_20494.html
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作为专业反贿赂合规体系建设领军专家，讲师长期助力各类企业搭建全流程、可落地、强执行的反贿赂管理体系、反腐败内控体系、廉洁合规管控体系，覆盖制度搭建、流程嵌入、权限管控、风险排查、培训宣贯、问责整改全链条，真正帮企业把合规要求转化为可执行的管理动作，从源头筑牢职务犯罪、商业贿赂风险防线。
与此同时，讲师兼具资深注册会计师专业背景，拥有丰富的反舞弊调查、反贿赂专项核查、财务舞弊穿透核查、涉案资金溯源、违规利益输送取证实战经验，擅长从法律定性+财务穿透+业务实质三维度，拆解贪污贿赂、隐性利益输送、新型腐败行为的认定逻辑与核查方法，实战能力突出。
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【待定讲师｜来自于某知名的会计师事务所】
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LEGALBAND合规上榜律师、钱伯斯公司调查与反舞弊上榜律师、《商业贿赂风险管理》等专著作者、多家著名药企法律顾问、ISO 37301合规管理体系、37001反贿赂管理体系起草人、成功为“第一口奶事件”相关企业管控解除刑事风险
林声达 大成上海办公室合伙人律师
曾在著名药企从事合规管理工作、某著名金融科技公司法务副总监（为该公司成功管控解除刑事风险）
朱帅 大成上海办公室合伙人律师
前海关官员、为众多企业（包括医药企业）搭建ISO 37301合规管理体系、ISO 37001反贿赂管理体系、ESG合规体系
蔡雨多 大成上海办公室律师
担任诸多具有重大影响力的刑事案件辩护/申诉律师，从刑事辩护角度剖析贿赂犯罪刑事风险
陈思雨 大成上海办公室律师助理
曾于国资医药企业及知名外资医药企业从事合规及风险控制工作，具有反商业贿赂、第三方尽职调查及企业合规体系务实、落地的管理经验。
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