2025年4月22日17时10分左右，剑阁县剑门关镇剑门村二组剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目施工现场，在进行支模架搭设作业时，发生一起高处坠落事故，造成1名工人经抢救无效死亡，直接经济损失约人民币135万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》，2025年4月25日，县人民政府成立了“剑阁‘4·22’一般高处坠落事故调查组”，调查组由县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会、剑门关镇政府等单位人员组成，并邀请县纪委和县检察院派员参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，坚持“四不放过”，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，并对事故有关责任单位和责任人员提出处理建议。针对事故原因和暴露出的问题，总结事故教训，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
剑门关污水处理厂提质扩容暨配套管网项目工程于2024年8月开工，计划于2025年5月竣工。合同中标价为24651083.12元，总建筑面积942.91㎡，配套污水管网改造4.4公里，该项目未取得施工许可证。
（二）相关单位情况
1.剑阁县水利发展（集团）有限公司（以下简称“水发集团”），剑门关污水处理厂扩容建设项目的建设单位。成立于2021年01月，注册资金壹亿元整，位于剑阁县下寺镇隆庆街132号。经营范围为污水治理；环境污染防治服务；污水处理及其再生利用经营资质。
2.剑阁县住房和城乡建设局（以下简称“县住建局”），剑门关污水处理厂扩容建设项目的实际建设单位和行业主管部门。2024年8月经水发集团委托由县住建局全权负责剑门关污水处理厂扩容建设项目的建设事宜，经局党委研究决定由供排水中心负责该项目建设相关事宜。
3剑阁县城市供排水中心（以下简称“供排水中心”），剑门关污水处理厂扩容建设项目的具体负责单位。成立于2015年2月，开办资金16万元，位于剑阁县下寺镇汉德街67号。
4.四川兴思源建设工程管理有限公司（以下简称“兴思源建设公司”），剑门关污水处理厂扩容项目施工单位。成立于2014年7月，注册资金贰亿壹仟壹佰壹拾柒万元，位于四川省广元市利州区万缘街道胤国路国投大厦15—3号，经营范围为水利水电工程施工总承包，为水利水电工程施工总承包二级；取得《安全生产许可证》，有效期至2027年3月12日。2024年8月9日，兴思源建设公司与水发集团签订剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目施工合同，合同约定项目经理为黄某臣，建设工期270天。2024年8月10日兴思源建设公司任命黄某臣为项目经理，负责整个项目全面控制管理工作；冯某娇为技术负责人，负责整个项目施工技术控制工作；施工员为李某业、赵某兵，负责整个项目施工工作；质量员为杜某萍，负责整个项目质量工作；陈某为安全员，负责项目安全管理工作。2025年4月10日项目经理变更为王某志。
5.成都天立工程管理咨询有限公司（以下简称“天立咨询公司”），剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目监理单位。成立于2004年11月，注册资本叁佰万元整，位于成都市双流区东升街道北郊路39号7栋6层1号；经营范围包含建设工程项目管理，建设工程监理，工程咨询、造价咨询、招标代理，具备市政公用工程监理甲级资质。2024年8月9日，水发集团与天立咨询公司签订剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目工程委托监理合同。2024年8月13日，天立咨询公司法定代表人吴清波授权李某为剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目工程监理负责人，任命李某为总监理工程师，沈某莉为专业监理工程师，王某为专业监理工程师，涂某钊为监理员。2025年2月5日原专业监理沈某莉更换为陶某。
（三）剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目组织实施情况
剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目由施工单位兴思源建设公司负责。按照《剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目工程施工组织设计》要求，支模架第二步搭设完毕后，应铺设脚手板，绑扎防护及挡脚板、铺设安全网。在搭设过程中应由安全员、班组长等进行检查、验收和签证。每两步验收一次，达到设计施工要求后挂合格牌，方可进行下一步工作。按照《剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目工程安全技术交底》要求，作业人员在距离地面2米以上作业时，必须拴安全带、安全绳，设安全网；安全绳必须是专人专用，严禁多人使用同一根安全绳或者安全带；要铺满、铺稳脚手板，禁止在支模架上裸体施工。
（四）事发现场勘验情况
事发地点位于剑阁县剑门关镇剑门关村二组剑门关污水处理厂提质扩容及配套管网项目现场，木工刘某金（死者）在厌氧池搭设池体结构支模架上（标高为3.3m，A轴右侧中部东北方向7.5）坠落到池底地面上，北纬32°12’3”,东经105°33’34”，海拔715.4m。
刘某金（死者）作业区域、坠落位置如图所示。
（五）死者基本情况
刘某金，男，汉族，身份证号码：510823********8933，兴思源建设公司项目部小工。
（六）相关单位安全生产责任落实情况
1.兴思源建设公司。成立了剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设工程项目部，确定了安全生产组织机构，建立了保证体系。项目部编制了《剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目工程组织设计》《剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目工程施工方案》；制定了安全生产岗位责任制，明确各岗位人员职责，组织制定了各工种安全技术操作规程、安全检查和隐患排查制度、安全教育制度，制定了项目安全生产应急预案，制定了建筑施工安全风险辨识分级管控清单，对项目作业人员开展了三级安全教育培训和施工安全技术交底，开展了安全生产风险辨识和隐患排查治理等工作，安全管理人员对施工作业现场开展安全检查和隐患排查，配发劳动防护用品。2024年8月至事故发生前，项目部共组织召开安全生产会议9次。
2.天立咨询公司。成立了剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设工程项目监理部，监理部制定了《安全监理规划》，明确了各监理工程师的安全生产职责；编制了剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目相关的《安全应急预案》《安全监理实施细则》《危险性较大分部分项工程安全监理实施细则》，依法审批了兴思源建设公司项目部提交的施工组织设计、专项施工方案、应急救援预案和有关安全技术措施；各监理工程师按照工作职责，开展巡视、旁站等监理工作；对发现的问题和事故隐患下发了现场安全检查记录、监理指令单。
3.县住建局。明确了项目建设分管领导和责任单位，牵头对项目开展安全检查。2025年以来对剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目进行安全检查20次。
4.供排水中心。实行项目安全领导负责制，落实了项目安全安全监管代表。2025年以来对剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目进行安全检查13次，2025年4月22日（事故发生当日），对剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目进行了安全检查。
5.剑门关镇党委、政府。明确建设工程领域分管领导，应急办主任统筹监管全镇安全生产工作。截至事故发生前，对该项目进行过安全检查，对发现的安全隐患要求现场整改。
二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况
（一）事故发生经过
2025年4月22日8时左右，班组长苟某安组织召开班前教育并分配当天工作任务，安排了6个人搭设支模架、6个人进行模板配置。中午12时支模架已搭设半步，下午13时继续开始搭设支模架，14时左右第一步搭设完成，16时左右第二步支模架搭设完成（距地面3.3m）。17时10分左右，刘某金（死者）站在支模架第二步构建上进行第三步支模架搭设，因电扳手没电需更换，刘某金取掉安全扣，一只手拿着电扳手，一只手抓住钢管在支模架钢管上平行行走，因手滑没有抓住钢管从支模架第二步构建上掉落至水泥地面。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，班组长苟某安立即组织现场人员进行救治，安排工人拨打120急救电话，并立即向项目部施工员员李某业汇报。17时15分左右，李某业赶到事故现场，电话向王某志报告了事故情况，王某志先后电话向杜某萍、杨某兴报告，并向相关部门上报事故情况。
17时20分左右，救护车到达现场，李某业安排人员协助医护人员将刘某金（死者）抬上救护车送往剑门关镇卫生院。18时10分，经医院抢救无效死亡。
接到事故信息后，县应急管理局、县住建局、剑门关镇政府及相关部门人员先后赶赴事故现场，开展现场踏勘和协调善后处置工作。
事故发生后，应急救援、善后处置等工作有序开展，属地政府和相关部门响应及时，无衍生、次生事故发生，未发生舆情事件。
（三）事故直接经济损失情况
本次事故共计造成直接经济损失约人民币135万元。
三、事故发生原因及事故性质
（一）直接原因
刘某金（死者）未系安全带的情况下违规在钢管上行走;支模架搭设完第二步（3.3m）时未采取安全防护措施，铺设安全防护网、脚手板。
（二）间接原因
1.兴思源建设公司安全管理存在问题。一是未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，二是现场安全管理不到位，对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；三是未按照危险性较大的部分项目工程相关规定组织施工和现场监督，未及时发现和制止工人的违章作业，未及时排查和消除生产安全事故隐患。
2.天立咨询公司安全管理存在问题。一是督促施工单位落实安全生产责任不到位；二是对作业现场监管不到位；三是未督促施工单位落实施工安全保证措施；四是未跟踪安全隐患整改情况，对整改结果进行复查；五是未严格监督施工单位按照专项施工方案和安全技术措施进行施工，及时制止违规作业和冒险行为；六是明知在厌氧池支模架搭设后期存在重大安全风险的情况下，过程监管缺失。
（三）监管方面的问题
1.剑门关镇党委、政府履行安全生产属地监管职责不力。2025年以来，对事故发生单位安全检查次数频次少，在检查中发现问题隐患能力不足，对事故隐患判定不准确，导致事故隐患未及时整改。
2.县住建局履行建设单位和行业主管单位安全生产职责不到位，对施工单位安全生产监管不到位，对监理单位的监理工作监督不到位。
3.供排水中心，甲方代表未按要求到岗到位，未组织开展施工现场安全风险分级管控和安全隐患排查治理工作，未全面协调、督促各参建单位落实安全生产责任，未建立安全隐患排查治理台账，安全生产工作流于形式。
（四）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，所属行业是市政建筑施工。
四、事故责任认定及处理建议
（一）免于追究责任人员
刘某金，死者，兴思源建设公司剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目木工班工人，安全意识淡薄，违规作业，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于行政处罚。
（二）对责任单位和有关责任人员进行行政处罚
1.兴思源建设公司，未全面落实施工单位安全生产主体责任。一是未按照距离地面2米以上操作要设置防护栏杆、挡板、或安全网的操作规程作业；二是未及时发现支模架搭设过程中的安全隐患，未制止施工人员的违规作业；三是施工过程中安全监管缺位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三款、第二十五条第六款、第四十一条第二款，对事故负有主要管理责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
2.王某志，兴思源建设公司剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目部负责人。未认真履行安全生产管理职责。一是未按要求安排并落实专职安全员对支模架搭设现场的安全管理；二是对支模架搭设督促检查不到位，未及时发现并消除安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一、五项的规定，对本次事故负主要管理责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
3.李某业，兴思源建设公司剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目部施工员。未认真履行安全生产岗位职责。一是在第二步支模架完成后搭设第三步支模架过程中监管缺位；二是未按照施工方案和技术交底要求铺设安全安全网和脚手板。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项的规定，对本次事故负有重要管理责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
4.苟某安，兴思源建设公司剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目部木工班班组长。一是未按规定要求施工人员正确佩戴安全绳；二是未采取有效措施制止施工人员的违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，对本次事故负有管理责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
5.李某，天立咨询公司剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目监理部总监理工程师。未认真履行监理安全生产管理责任。一是对厌氧池支模架搭设监督管理不到位，未根据工程进度安排总监办监理人员加强现场管理；二是未及时督促施工单位消除厌氧池支模架搭设过程中存在的安全隐患和问题。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，对本次事故负有管理责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
6.涂某钊，天立咨询公司剑门关污水处理厂提质扩容暨管网建设项目监理部现场监理工程师。未认真履行监理安全生产岗位责任。对厌氧池支模架搭设施工现场监督管理不到位，未及时发现和制止厌氧池支模架搭设过程中工人的违规操作，在支模架搭设后期不在作业现场进行跟踪监管。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第五十七条第一款第二项的规定，对本次事故负有管理责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
7.县住建局履行建设单位和行业监管职责不到位，未严格落实安全生产责任制，对施工单位安全生产监管不到位，对监理单位的监理工作监督不到位，建议向县委县政府作出书面深刻检查。
8.剑门关镇党委、政府履行属地监管责任不力，检查该项目频次少，发现问题能力不足，导致事故隐患未及时整改，建议向县委县政府作出书面深刻检查。
（三）移交县纪委监委机关处理
根据调查事实，建议县纪委监委对行业主管部门和属地乡镇党委、政府3名公职责任人员予以问责。
五、事故防范和整改措施建议
“4·22”是一起典型的违章操作导致的一般高处坠落责任事故，教训深刻，为举一反三，进一步加强我县建设工程安全生产监督管理，压实属地管理责任、行业监管责任和企业主体责任，防止类似事故的发生，提出以下防范整改措施。
（一）兴思源建设公司要深刻汲取事故惨痛教训，深入分析事故原因，深刻反思，举一反三，全面梳理安全生产管理方面存在的问题，认真完成整改。一是要根据支模架搭设作业特点，建立健全安全生产相关管理制度，建立健全横向到边、纵向到底的全员岗位安全生产责任制，加强安全生产责任制的落实，定期组织开展责任制监督考核；二是要强化支模架搭设作业现场安全管理，加强对作业点位的安全生产监督检查力度，及时发现作业现场各类安全隐患并完成整改，及时发现工人违规违章作业行为，立即采取有效措施进行防范和整治，不断提高作业现场的安全水平；三是要加强安全教育培训，对所有参与高空作业人员开展安全生产规章制度、安全生产基础知识、安全操作规程、作业各环节危险因素和防范措施、应急和急救知识等的培训；四是要开展事故警示教育，加强班前会教育力度和效果，切实提升全体人员安全操作能力、安全意识和现场应急处置能力。
（二）天立咨询公司要建立健全安全生产管理体系，加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，对重点施工地段，施工重点环节，必须坚持进行现场盯控检查，发现重大安全隐患要及时报告建设单位，并督促按期整改到位。要全面落实安全生产责任制，明确各岗位的安全生产职责，要结合企业实际情况和施工特点，建立健全施工现场有关管理制度。
（三）剑门关镇党委政府要进一步落实属地监管职责，结合工作实际，加强对辖区内重点行业企业以及各类建设工程项目安全生产状况的监督检查，督促相关企业切实履行安全生产主体责任，不断强化现场安全管理，持续提升安全生产管理水平。
（四）县住建局要认真吸取事故教训，切实履行行业监管责任，强化重点建设工程日常管理，扎实开展各类整治工作。要加强事故警示教育，加大监督检查和执法力度，深入施工现场，督促相关单位不断加强安全管理，消除各类事故隐患，严防事故发生。要不断完善管理制度，形成安全生产监管工作长效机制，主动深入一线，加强现场核查逗硬执法检查和隐患整改督办。