2023年11月18日7时55分左右，四川广运集团剑阁有限公司驾驶员马某斌驾驶川H18988号大型普通客车行驶至木马场镇时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》，2023年11月20日，县人民政府成立“剑阁‘11·18’一般车辆伤害事故调查组”。调查组由县应急管理局、县公安局、县总工会等单位人员组成，并邀请县纪委监委和县检察院介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议。并针对事故原因和暴露出的问题，总结事故教训，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下。
一、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2023年11月18日7时55分，当事人广运集团剑阁有限公司驾驶员马某斌驾驶川H18988号大型普通客车从鹤龄镇向普安镇方向行驶至广元剑苍路木马场镇新街东段629号住房前，在超越前方临时停靠的由广运集团剑阁有限公司驾驶员左某礼驾驶的川H17765号大型普通客车时，与从川H17765号大型普通客车车头前跑出横过道路的行人王某芳相撞，造成王某芳当场死亡的道路交通事故。
（二）死者基本情况
王某芳，女，48岁，汉族，四川省剑阁县木马镇人，公民身份证号码：510823*******864X。
（三）事故应急处置情况
1.事故报告、信息接报及响应情况。事故发生后，当事人马某斌先后拨打120和122报警，并向四川广运集团剑阁有限公司安全科进行报告。四川广运集团剑阁有限公司向县交通运输局和县应急管理局进行报告。接到事故报告后，县应急管理局、县交通运输局、县公安局交通警察大队、木马镇政府、广运集团剑阁有限公司相关人员迅速赶赴事故现场开展应急处置工作，现场处置期间未发生二次事故。
2.医疗救治情况。接警后，120立即安排木马镇卫生院医生先行赶赴现场开展救治工作，经医护人员现场确认王某芳死亡。
3.善后处理情况。广运集团剑阁有限公司和死者家属达成协议并支付赔偿金65.9万元，木马镇党委、政府坚持正面宣传引导，死者家属无过激行为，未发生网络负面舆情。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
四川广运集团剑阁有限公司主要从事道路旅客运输经营、城市公共交通、校车运营服务等业务，成立于2001年7月20日，公司位于四川省广元市剑阁县普安镇三江路194号，注册资本3000万元人民币。
（二）事故车辆和驾驶员情况
1.事故车辆情况。川H18988为海格牌KLQ6808E4大型普通客车，权属四川广运集团剑阁有限公司，2014年1月7日在四川省南充市公安局交通警察支队车辆管理所初次登记，性质为公路客运，检验有效期至2024年7月，在中国太平洋财产保险股份有限公司剑阁支公司投保有机动车交通事故责任强制保险及商业险。
2.驾驶员基本情况。马某斌，男，58岁，公民身份证号码：510823********7971，四川省剑阁县鹤龄镇人，为四川广运集团剑阁有限公司川H18988号大型普通客车驾驶员，1994年7月5日在四川省广元市公安局交通警察支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，准驾车型代号：A1A2D。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。1死0伤，死者王某芳。
2.直接经济损失65.9万元。
三、事故现场勘察及鉴定情况
（一）事故道路及交通环境基本情况
经县公安局交通警察大队现场勘察，事故中心现场位于广元剑苍路木马场镇新街东段629号住房前（附图），系机非混合式道路，沥青路面，路面干燥，道路中心为黄色单虚线，道路两侧为居民住房，通行视线良好，车辆走向鹤龄镇至普安镇。
附图“11•18”一般车辆伤害事故现场图
（二）交警部门依法认定的事故责任情况
2023年12月6日，县公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》（第5108231202300001465号）认定：当事人马某斌的行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”之规定。当事人王某芳的行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条“行人通过路口或者横过道路，应当走人行横道或者过街设施；通过有交通信号灯的人行横道，应当按照交通信号灯指示通行；通过没有交通信号灯、人行横道的路口，或者在没有过街设施的路段横过道路，应当在确认安全后通过。”《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十五条“行人横过机动车道，应当从行人过街设施通过；没有行人过街设施的，应当从人行横道通过；没有人行横道的，应当观察来往车辆的情况，确认安全后直行通过，不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返。”之规定。
马某斌、王某芳的行为均与本次道路交通事故的发生有着直接因果关系和作用，具有严重过错，且过错程度相当，负同等责任。
四、事故原因及事故性质认定
（一）直接原因
根据事故调查技术组出具的《道路交通事故认定书》（第5108231202300001465号）分析认定该起事故的直接原因：一是马某斌驾驶机动车安全意识不强、疏忽大意，驾驶机动车超车时未确保安全车速。二是王某芳安全意识薄弱，在未确认安全的情况下横穿道路。
（二）间接原因
经调查，该事故间接原因一是木马场镇以剑苍公路为主要街道，以路为街、以路为市，群众长期在道路两侧居住和贸易，存在道路交通安全隐患；二是剑苍公路原设置的限速标志标牌因场镇扩建部分缺失。
（三）事故性质
经调查认定，四川广运集团剑阁有限公司“11•18”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为车辆伤害，所属行业为交通运输。
五、调查发现的问题
（一）事故发生单位
四川广运集团剑阁有限公司未落实安全生产主体责任，对驾驶员安全教育培训未做到“入脑入心”，安全监管不到位，安全管理不深不实，对公司在营车辆及驾驶员的动态监控有盲区，对驾驶员违法违规行为未能及时发现并有效制止。
（二）行业监管部门
县交通运输局履行客运行业安全监管职责不到位，对四川广运集团剑阁有限公司的安全管理和教育培训检查不到位，没有发现和纠正公司安全漏洞，对公司驾驶员监管不到位，承担道路执法的综合行政执法大队执法程序不规范，部分执法人员不具备执法资格
（三）地方党委、政府
1.木马镇党委、政府。一是履行属地道路交通安全管理不到位，未按照集镇发展更新道路限速减速标识标牌，致使该隐患长期存在。二是对辖区内群众道路安全宣传教育知识未实现全覆盖，群众道路交通安全意识淡薄。三是交管站履职不力，对道路交通安全宣传、引导不到位。
2.鹤龄镇党委、政府。一是履行道路交通安全源头监管责任不到位，客运车辆“包保”责任履职不力。二是对客运车辆的安全检查不够，对客运车辆驾驶员的安全知识宣传不到位。三是对道路交通安全隐患排查不全面，安全隐患整治不彻底。
六、事故有关责任单位、人员的处理建议
（一）责任单位及处理建议
四川广运集团剑阁有限公司未落实安全生产主体责任。对事故的发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
（二）责任个人及处理建议
1.王某芳，死者，不按规定横过道路，对本次事故的发生负有同等责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.马某斌，广运集团剑阁分公司驾驶员（川H18988号），驾驶机动车安全意识不强、疏忽大意，驾驶机动车超车时未确保安全车速，对本次事故负同等责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条的规定，建议由四川广运集团股份有限公司按照公司相关规章制度严肃处理，处理结果抄报县应急管理局和县交通运输局。
3.何某，四川广运集团剑阁有限公司法定代表人、执行董事、经理，负责公司全面工作。对公司安全生产监管不到位，组织落实道路旅客运输及客运站管理规定、公司安全管理制度不力，对事故发生负有领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚，并责成四川广运集团股份有限公司按照公司相关规章制度给予严肃纪律处分，处理结果抄报县应急管理局和县交通运输局。
4.曹某旭，四川广运集团剑阁有限公司安全技术中心科长，负责公司安全工作。履行安全生产管理职责不到位，对本单位安全生产工作督促检查不力，未发现和及时消除安全管理工作的漏洞和隐患，对事故发生负有直接责任。鉴于曹某旭在“8·24”事故处理建议中已撤职，建议本次事故不予追究责任。（三）对公职人员处理建议
根据调查事实，建议县纪委监委对行业主管部门和属地乡镇党委、政府6名公职责任人员予以问责。
（四）其他处理建议
1.责成县交通运输局向县人民政府作出深刻检查，并抄报县纪委监委和县安委会办公室。
2.责成木马镇党委、政府向县人民政府作出深刻检查，并抄报县纪委监委和县安委会办公室。
3.责成鹤龄镇党委、政府向县人民政府作出深刻检查，并抄报县纪委监委和县安委会办公室。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取四川广运集团剑阁有限公司“11•18”一般车辆伤害事故教训，举一反三，深入排查道路交通安全风险隐患，严格落实事故预防重点措施，全力确保道路交通安全形势持续平稳，建议采取以下措施：
（一）道路运输企业。一是要切实落实安全生产主体责任，加强安全生产工作，防止和减少安全生产事故，保障人民群众生命财产安全。二是要严格遵守安全生产法律法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，提高安全生产管理水平。三是要加强安全生产信息化建设，构建安全风险分级管控的隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保企业客运安全。四是精心做好春运准备工作，制定企业安全应急预案，开展好应急演练，做好应急准备，加大安全隐患治理力度，严格落实各项安全规范要求，确保不发生类似事故。
（二）乡镇党委、政府。一是要高度重视，提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。二是要全面履行属地道路交通安全管理责任，加强道路交通安全管理，加大道路交通安全隐患排查整治。三是要加大宣传力度，多渠道开展道路交通安全宣传，以典型事故案例加强警示教育，提升辖区内群众道路交通安全意识，防止类似安全事故的发生。
（三）行业主管部门。一是要落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的规定，确保企业强化和落实生产经营单位主体责任，抓好主管行业各项安全生产工作。二是要扎实开展好道路运输企业大排查、大摸底、大整治，建立风险隐患排查整治台账，实行风险隐患整改销号，加大处罚力度，确保发现的问题隐患全部整改到位。三是要深刻汲取事故教训，举一反三、以案促改、抓好警示教育，确保安全监管职责履行到位，提高管理水平。
（四）县道路交通安全综合治理委员会。一是遵循“政府领导、部门协作、社会参与、科学施策、齐抓共管、综合治理”的原则，实行分工负责、相互配合的工作机制。二是采取明察与暗访相结合、以暗访为主的方式，进行道路交通安全工作检查，以“发点球”的方式督促整改，对重要事项整改情况进行“回头看”、再督查，确保问题彻底整改。三是落实好周调度、月总结、严的工作措施和纪律要求，扎实抓好全县道路交通安全，确保全县道路交通安全持续向好，减少伤亡事故发生，对全县道路交通安全检查发现的重大问题或存在的重大道路交通安全隐患实施挂牌督办，适时开展预警、提醒、督促、挂牌督办。
关于剑阁“11•18”一般车辆伤害事故防范和整改措施落实情况的评估报告
2023年11月18日7时55分左右，四川广运集团剑阁有限公司驾驶员马某斌驾驶川H18988号大型普通客车行驶至木马场镇时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，2023年11月20日，县人民政府成立了剑阁“11·18”一般车辆伤害事故调查组，由县应急管理局、县公安局、县总工会等单位组成，并邀请县纪委监委和县检察院介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议。并针对事故原因和暴露出的问题，总结事故教训，提出事故防范和整改措施建议。
一、评估工作总体情况
县安委会办公室成立了剑阁“11·18”一般车辆伤害事故防范和整改措施落实情况评估工作组，在广运集团剑阁有限公司自查评估的基础上，评估工作组采取查阅资料、座谈问询、现场核查、听取汇报等方式，对事故责任追究和防范整改措施落实情况开展了评估。
总体来看，广运集团剑阁有限公司及有关部门单位能认真吸取此次事故教训，注重加强安全管理，强化安全责任落实，基本落实了《事故调查报告》提出的事故防范措施和工作要求。
二、事故责任处理建议落实情况
（一）责任单位行政处罚落实情况
广运集团剑阁有限公司。根据调查认定，是本起事故的责任主体单位，对事故发生负有管理责任，建议依法予以处罚。2024年3月11日，剑阁县应急管理局对广运集团剑阁有限公司下达了《行政处罚决定书》（剑）应急罚〔2024〕事故-2-1号，作出处人民币30万元罚款的行政处罚，广运集团剑阁有限公司已将罚款缴纳至剑阁县财政局非税收入归集账户。
（二）责任人员行政处罚落实情况
何某，广运集团剑阁有限公司总经理，对事故的发生负有主要管理责任。建议依法予以处罚。2024年3月11日，剑阁县应急管理局对何某下达了《行政处罚决定书》（剑）应急罚〔2024〕事故-2-2号，作出处人民币20640元罚款的行政处罚，何某已于2024年3月20日将罚款缴纳至剑阁县财政局非税收入归集账户。
（三）公职责任人员处理情况
属地乡镇党委、政府和行业主管部门的6名公职责任人员已由县纪委监委依法给予党纪、政纪处分。
三、事故防范和整改措施落实情况
（一）广运集团剑阁有限公司
1.压实安全生产主体责任。深刻反思事故暴露出的安全管理薄弱环节，主动强化安全生产主体责任意识，召开事故警示教育暨安全生产工作部署会，进一步明晰安全管理工作思路，细化安全生产工作举措，全力补齐安全管理短板，切实把保障人民群众生命财产安全摆在突出位置，着力防范化解安全生产风险，减少安全事故发生。
2.完善安全生产管理体系。严格遵照安全生产相关法律法规要求，规范内部安全生产管理流程，健全全员安全生产责任制，修订完善安全生产各项规章制度，进一步加大安全生产资金投入，累计投入资金30余万元用于车辆安全维保、安全设施更新、从业人员安全培训等工作，持续提升企业安全生产标准化、规范化管理水平。
3.构建安全风险双重预防机制。积极推进安全生产信息化管控建设，依托车辆动态监控平台，逐步搭建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，常态化开展运输全流程风险辨识、隐患排查工作，建立隐患排查整改台账12份，累计排查整改各类安全隐患46处，对各类安全风险做到提前预判、有效防控，不断健全风险防范化解体系，全力保障客运运营安全。
（二）乡镇党委、政府
1.树牢安全发展理念。木马、鹤龄两乡镇党委、政府均能提高政治站位，深化思想认识，坚持人民至上、生命至上的根本原则，牢固树立安全发展理念，认真贯彻安全第一、预防为主、综合治理的工作方针，专题研究部署辖区道路交通安全工作，切实从源头上防范化解道路交通安全重大风险，全力守护群众出行安全。
2.认真履行属地管理职责。全面落实属地道路交通安全管理责任，统筹乡镇交管站、村（社区）网格员等工作力量，加强辖区道路日常巡查管控，聚焦农村道路、平交路口、临水临崖路段等重点区域，开展交通安全隐患排查整治，累计排查整治道路隐患32处，增设交通警示标识60余块，稳步提升辖区道路安全通行条件。
3.广泛开展交通安全宣传教育。积极拓宽宣传渠道，通过乡村大喇叭、微信群、入户宣讲、张贴宣传海报等多种形式，常态化开展道路交通安全宣传；结合本次事故及同类典型案例开展警示教育活动20余场次，覆盖群众3000余人次，逐步提升辖区群众交通安全守法意识和自我防护意识，从思想源头防范安全事故发生。
（三）剑阁县交通运输局
1.扎实落实行业安全监管责任。阁县交通运输局严格落实“三管三必须”工作要求，细化行业安全监管责任清单，主动指导、督促道路运输企业落实安全生产主体责任，统筹推进道路运输行业安全生产各项工作，切实扛起行业安全监管责任。
2.深入开展隐患排查整治行动。扎实推进道路运输企业安全生产大排查、大摸底、大整治专项行动，对辖区道路运输企业开展全覆盖检查，建立风险隐患排查整治台账，实行隐患整改销号管理，累计排查整改各类问题隐患53处，依法依规加大违法违规行为处置力度，确保各项隐患整改到位、闭环管理。
3.同步提升警示教育与监管效能。以本次事故为警示，组织行业内企业召开专题警示教育会议，督促企业举一反三、以案促改，深刻查摆自身安全管理问题；进一步优化安全监管工作流程，创新监管方式，切实履行安全监管职责，着力提升行业安全管理精细化水平，筑牢道路运输行业安全防线。
（四）县道路交通安全综合治理委员会
1.协同共治工作机制高效运行。严格遵循“政府领导、部门协作、社会参与、科学施策、齐抓共管、综合治理”的工作原则，进一步健全成员单位分工协作、密切配合的联动工作机制，定期召开工作协调推进会，统筹推进全县道路交通安全隐患整治、宣传教育、督导检查等各项工作，凝聚交通安全综合治理强大合力。
2.督导督查整改举措精准发力。采取明察与暗访相结合、以暗访为主的方式，常态化开展全县道路交通安全工作督导检查，针对排查发现的问题，以“发点球”方式精准督促责任单位整改落实，对15项重点整改事项开展“回头看”、再督查，跟踪督促整改落地，确保问题隐患全面清零。
3.常态化管控与督办机制落地见效。严格执行周调度、月总结工作制度，严明工作纪律，强化工作闭环管理，持续抓实抓细全县道路交通安全常态化管控工作，全力压降道路交通事故伤亡率；对排查发现的6项重大道路交通安全隐患，实行挂牌督办，及时发布安全预警提醒，全程跟踪整改进度，推动全县道路交通安全形势持续平稳向好。