金湾区红旗镇珠海市华俊工贸有限公司“7·24”一般机械伤害事故调查报告
2021年7月24日20时53分，金湾区红旗镇珠海市华俊工贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失155.008万元。
事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区应急管理局、区纪委监委、市公安局金湾分局、区人社局、区总工会和红旗镇政府等单位组成的金湾区红旗镇珠海市华俊工贸有限公司“7·24”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
珠海市华俊工贸有限公司（以下简称华俊公司）位于珠海市金湾区联港工业区双林片区虹晖路6号珠海锦田工业有限公司厂房B2，现有员工68人。成立于2014年11月13日，统一社会信用代码914404003152635186，注册资本100万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股) ，法定代表人王某亮。主要经营范围为塑料制品生产、吸塑板材加工销售、吸塑成型加工和包装材料加工。
（二）事故发生设备基本情况
事故发生设备为HBzX-2000全自动真空吸塑成型机，位于华俊公司B2一楼吸塑车间，设备编号为11号（以下简称11号吸塑机），该设备属自动走片恒温、保温式塑料热加工成型机械，工作原理是将热塑性胶板加热至软化后，通过真空吸附在磨具上冷却成型。工作流程是料车由原点往前行，到达取料位后下降取料，由吸盘将本行程板材由下向上吸起至送板轨道位置。料车停顿5秒后，设备启动声光报警灯，料车回退到原点位置，等待上一行程板材加热完成送入成型区后，再由送板轨道夹住本行程板材输送到焗料区。板材经加热后送入成型区，由模具真空吸塑成型，成型后进行风冷冷却再由送板轨道输送到捡料平台，由工人捡料堆放卡板（送板轨道运行时，11号吸塑机上的2台声光报警灯均处于启动状态）。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年7月24日20时，华俊公司吸塑车间领班邱某斌正常来到公司上夜班。根据岗位职责，邱某斌在一楼吸塑车间负责生产设备维护和车间员工管理。
7月24日20时51分，车间操作工刘某军发现11号吸塑机产品表面出现水斑痕，并立即将情况反应给车间领班邱某斌。
20时52分，邱某斌来到11号吸塑机送料区观察后未将设备关停就进入送料区进行检查。
20时53分，11号吸塑机送板轨道作业正常循环，料车取板后退回到原点位置时，邱某斌头部被挤压在送板部件横梁和吸塑机外框横梁之间。
20时53分，操作工陈某东看到11号吸塑机声光报警亮起，发现邱某斌被夹住后，立即上前查看并大声喊叫车间另一名操作工刘某军。
20时54分，陈某东按下急停开关后和刘某军一起拖拽邱某斌，拖拽未果后陈某东跑到车间后方呼叫其他同事。
20时56分，王某华、刘某军等人将邱某斌抱下来放到地面，并向厂长罗某汇报。
以上事发经过由对相关人员进行调查询问及调取视频监控得出。
（二）事故报告和救援过程
7月24日20时59分，罗某拨打120电话求救。
21时13分，120医护人员赶到现场开始抢救。
21时42分，华俊公司向红旗镇应急办报告事故信息,红旗镇应急办立即向金湾区应急管理局报告。
21时51分，经过医护人员极力抢救，宣布邱某斌抢救无效死亡（死亡原因：严重颅脑损伤合并胸背部挫伤）。
21时53分，罗某拨打110电话报警。
22时9分，红旗镇小林派出所工作人员到达现场。
22时21分，区应急管理局和红旗镇政府、镇应急办相关人员相继赶到现场。
事故发生后，各单位报告与救援行动均符合法律法规要求。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）事故造成人员死亡情况
死者邱某斌，男，32岁，广西河池人，身份证号：452725***********7，华俊公司吸塑车间领班。邱某斌于2021年3月与华俊公司签订《劳动合同书》，并于2021年4月被华俊公司任命为吸塑车间领班。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失155.008万元。事故发生后，华俊公司与死者邱某斌家属协商善后事宜，于7月26日经协商达成一致，签订了《调解书》和《协议书》。
四、事故原因及性质认定
（一）现场勘验情况及直接原因分析
事故发生在珠海市金湾区联港工业区双林片区虹晖路6号华俊公司内，事发地点位于该公司一楼吸塑车间。2021年7月28日，经事故调查组现场勘验：现场共有吸塑机9台，事发的11号吸塑机位于B2厂房东南侧，该吸塑机共由四个部分组成，分别是送料区、焗料区、成型区、出料区。事故发生于11号吸塑机的送料区，送料区长3米、宽2.2米、高2.2米。11号吸塑机西北侧设有控制开关和急停开关，焗料区上方和东北侧外框各装有1台声光报警灯。送料区东侧、北侧设有防护网，送料区防护门未上锁管理。送料区域送板部件横梁和吸塑机框横梁事发点距防护门0.8米，送料区域送板部件横梁与吸塑机外框横梁下端有血迹，送料台与通道的地面有血迹和散落的塑料板。
事故调查组通过现场勘验和询问相关人员，可以确定该起事故的起因物为其他机械（3.12参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A3），致害物为送料装置（4.14.2参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A4），伤害方式为运动物体撞人（5.01.2参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A5），不安全状态为无防护类其它（6.01.1.11参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A6），不安全行为为机器运转时检查（7.09参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A7）。
该起事故的直接原因是：华俊公司吸塑车间11号吸塑机送料区防护门未关闭，邱某斌在未关停设备、送板轨道处于自动运行状态的情况下，违章进入送料工作区域检查设备。邱某斌在检查设备时，头部被挤压在送板部件横梁和吸塑机外框横梁之间，发生机械伤害导致死亡。
（二）相关单位（个人）安全管理情况
事故调查组通过搜集、整理、查看华俊公司安全管理档案，并对相关个人进行调查询问，确认相关单位（个人）安全管理情况如下：
华俊公司，1.未及时发现并消除事故隐患，导致11号吸塑机送料区防护门未关闭，人员可随意进入设备送料区域；2.未按照规定对事故当事人邱某斌进行安全生产教育和培训，致使邱某斌安全意识缺乏，未将设备关停就违章进入送料区进行检查；3.未按照规定定期组织开展生产安全事故应急救援演练，致使从业人员应急处置能力缺乏。
梁某（华俊公司主要负责人），1.未按照规定组织开展事故隐患排查；2.未制定、签发公司安全生产培训计划，未组织落实安全生产教育培训；3.未组织进行产安全事故应急救援演练。
罗某（华俊公司厂长，负责公司安全管理工作），1.未督促落实本单位安全生产规章制度和操作规程；2.仅于2021年6月4日对华俊公司从业人员进行了消防器材使用培训，未开展其他安全生产教育和培训。
杜某娇（华俊公司安全生产管理人员），1.仅于2021年6月4日组织华俊公司从业人员进行消防演练，未组织或参与其他生产安全事故应急救援演练；2.未检查吸塑车间安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组通过现场勘察，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：此次事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）免于追究责任人员
邱某斌，华俊公司吸塑车间领班，此次事故中，未关停设备的情况下违章进入11号吸塑机送料区进行检查，发生机械伤害导致死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于邱某斌本人已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。
（二）对事故单位的处理建议
华俊公司，1.未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定；2.未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；3.未按照规定定期组织开展生产安全事故应急预案演练，违反《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对华俊公司进行立案调查，追究其相关法律责任。
（三）对事故相关人员的处理建议
梁某，华俊公司主要负责人，负责公司全面管理工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未按照规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按照规定组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项、第（六）项的规定，未认真履行主要负责人安全生产职责，导致华俊公司未落实安全生产主体责任，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对梁建进行立案调查，追究其相关法律责任。
（四）建议公司内部处理人员
罗某，华俊公司厂长，负责公司安全管理工作，未严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未按规定开展从业人员安全教育和培训，对此次事故负有一定的管理责任，建议由华俊公司依据企业内部安全管理规定对其进行内部理，处理结果报区应急管理局。
杜某娇，华俊公司安全管理人员，未组织或参与本单位生产安全事故应急救援演练，未检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对此次事故负有一定的管理责任，建议由华俊公司依据企业内部安全管理规定对其进行内部处理，处理结果报区应急管理局。
六、事故防范和整改措施建议
针对上述问题，为牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实加强企业安全生产主体责任，强化安全意识、提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：
（一）华俊公司要深刻汲取事故教训，进一步加强作业现场安全监管，加强作业场所、设备、环节风险评估并落实管控措施。要定期开展隐患排查治理，压实责任积极整改存在问题。要加大安全生产培训和日常安全教育工作力度，帮助一线作业人员养成良好安全操作意识与习惯，切实降低事故概率。要严格按照应急预案开展应急救援演练工作，严格落实企业安全生产主体责任，有效防范各类事故发生。
（二）区应急管理局要加强安全生产宣传力度，营造安全生产氛围。督促企业组织员工开展安全教育培训，促使一线作业人员增强安全生产意识，掌握正确的操作程序和技能，制定针对性的应急预案并定期开展应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力，杜绝盲目施救，切实提高防范事故、预防事故的能力。
（三）建议将此次事故向辖区企业通报警示，以本起事故为反面典型，督促辖区企业深刻汲取教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，举一反三。引导企业强化主体责任意识与风险管控意识，根据自身生产实际建立健全企业规章制度和安全操作规程，层级落实到岗、落实到人，扎实落实企业全员安全生产责任制，保持安全生产工作持续改进，不断完善。
金湾区红旗镇珠海市华俊工贸有限公司
“7·24”一般机械伤害事故调查组
2021年8月10日