肃宁县尚博节能材料有限公司“11·8”事故调查报告

肃宁县尚博节能材料有限公司

“11·8”事故调查报告

目录

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

（二）事故车间情况

（三）违法生产经营情况

（四）工艺流程情况

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

（二）事故应急救援及善后处置情况

三、事故发生原因

（一）直接原因

（二）间接原因

四、事故暴露出的主要问题

（一）企业存在的问题

（二）属地政府存在问题

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法部门追究刑事责任人员

（二）对事故企业的行政处罚建议

（三）对属地、监管部门及相关责任人的处理建议

六、事故防范和整改措施建议

（一）提高政治站位，强化责任担当。

（二）深化开展安全生产领域“打非治违”专项行动。

（三）全面开展生产经营单位摸排建档工作。

（四）强化安全生产宣传培训。

（五）扎实开展安全生产大检查。

肃宁县尚博节能材料有限公司“11·8”事故调查报告

2024年11月8日8时50分左右，肃宁县尚博节能材料有限公司厂房发生爆炸起火事故，过火面积约80m^2，造成北邻企业河北凯森宝生物科技有限公司2名员工受轻伤，直接经济损失329万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委书记王志乾、代县长高沛烜、常务副县长王庆昌分别作出批示，要求迅速开展调查工作，查明事故原因，举一反三，完善工作机制。事故发生后，县委常委、常务副县长王庆昌、宣传部部长王继东、原副县长肖佳第一时间赶赴现场组织救援和善后处置等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，11月9日肃宁县人民政府成立了由县委常委、常务副县长王庆昌任组长，县政府办公室、县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、县市场监督管理局、县工会、肃宁镇人民政府等有关部门人员组成的肃宁县“11·8”事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开全面调查。同时聘请2名行业专家参与事故调查工作。县纪委监委成立事故追责问责组，对事故相关责任人员开展调查并提出处理意见。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。

经调查认定肃宁县尚博节能材料有限公司“11·8”爆炸事故是一起一般爆炸责任事故。

现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

肃宁县尚博节能材料有限公司，成立于2022年5月30日，类型为有限责任公司（自然人独资），注册资金500万元，统一社会信用代码91130926MABPD4BX1E，2024年7月22日，办理了法人变更手续，现法定代表人曹学伟（实际控制人赵永辉），登记地点河北省沧州市肃宁县肃宁镇玉皇庙村小学北800米路东，经营范围：生产、销售：橡胶制品、塑料制品、化工产品（不含危险化学品）、保温材料、防水材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；一般经营项目，可依法自主开展经营活动）。该企业未编制建设项目环境影响报告（即环评）。

宁县尚博节能材料有限公司平面图

（二）事故车间情况

事故车间位于肃宁县尚博节能材料有限公司北侧，该车间东西长60.5米，南北宽15.3米，建筑面积925.65㎡，为双层钢结构建筑结构，设有两个大门，宽4.5米，车间内共有21台搪瓷釜，3台不锈钢釜，事故车间发生爆炸的设备为西数第十个搪瓷釜。 

（三）违法生产经营情况

事故车间于2024年6月份开始建设，计划生产一水肌酸，9月10日设备安装完成，由于该产品已没有销售市场，遂开始对设备进行改造，计划生产恶霉灵（又名3-羟基-5-甲基异恶唑，化学式C₄H₅NO₂），9月份左右改造完成开始试生产。

（四）工艺流程情况

肃宁县尚博节能材料有限公司主要生产原材料包括盐酸羟胺、碳酸钠、氢氧化钠、甲苯、三氯甲烷等，事故车间工艺流程如下，在反应釜内盐酸羟胺在碱性条件下和乙酰乙酸甲酯生成恶霉灵，加入盐酸形成恶霉灵闭环，再加入纯碱进行pH值中和，再加入甲苯、三氯甲烷把恶霉灵结晶重新结晶提纯，各步反应均在不同的反应釜内进行。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年11月8日早7点换班后，石玉维负责蒸馏，崔石磊和张裕太负责离心脱水，曹学伟和吴凯强负责维修管道，8时30分左右，搪瓷反应釜超压泄漏，工人见状紧急撤离，在跑出厂房100米左右后，车间内发生爆炸起火事故。

（二）事故应急救援及善后处置情况

2024年11月08日08时50分，肃宁县消防救援大队接警后，调集7辆消防车42名消防救援人员赶赴现场进行处置，消防救援人员到达现场后，经侦查发现厂房中间部位有明火，过火面积约80m²，立即开展灭火处置，9时30分现场火势得到有效控制，9时50分，现场明火被完全扑灭，事故企业现场无人员伤亡。

县政府明确由肃宁镇政府牵头负责事故造成北邻企业河北凯森宝生物科技有限公司厂房、设备设施等受损和2名工人受伤赔偿事宜，并多次召开调度会，目前赔偿事宜仍在协调处置中。

三、事故发生原因

（一）直接原因

该车间在生产过程中，西数第十个搪瓷釜超压，导致釜内甲苯（化学式为C₇H₈）、三氯甲烷（化学式为CHCl₃，也被称为氯仿）等高温蒸汽泄漏与空气形成爆炸性混合气体，遇车间内不明点火源，发生爆炸起火事故。

（二）间接原因

1.爆炸车间共有21台搪瓷釜、3台不锈钢釜均未安装安全阀或爆破片等安全泄放装置；

2.该车间24台釜均为二手旧设备，均未经检验合格即投入使用；

3.员工未经三级安全教育培训、考核合格即上岗作业；

4.企业未制订安全操作规程，导致异常工况时未能正确处理；

四、事故暴露出的主要问题

（一）企业存在的问题

此事故暴露出肃宁县尚博节能材料有限公司安全生产主体责任不落实，未办理建设工程规划许可证建设厂房，未经许可生产农药恶霉灵。

（二）属地政府存在问题

肃宁镇人民政府在安全监管上存在如下问题：

（1）专项整治方案落实不到位。为汲取东光“6·5”爆炸事故教训，按照全市部署要求，2024年6月7日，县安委办印发《全县安全生产“打非治违”和化工类企业专项整治行动方案》，虽然肃宁镇制定了方案，明确由综合执法队负责化工领域“打非治违”，但是负责肃宁县尚博节能材料有限公司所在区域的肃宁镇综合执法队三队（以下简称三队）未开展摸排检查。按照全市部署要求，2024年8月18日，县安委办印发《安全隐患大排查大起底行动工作方案》，再次明确要求开展“五个全覆盖”（覆盖所有区域、所有行业、所有企业、所有工艺环节、所有作业岗位）的安全检查，肃宁镇虽然制定了方案，但三队未按要求开展相关工作。

（2）安全监管不彻底。2024年7月份，三队监管人员到肃宁县尚博节能材料有限公司去检查，见大门锁闭，未进入厂区检查，未发现其违法建设行为。肃宁县尚博节能材料有限公司未办理建设工程规划许可证违法建设，厂房建成后，也未对企业进行过安全监管。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法部门追究刑事责任人员

赵永辉，男，群众，肃宁县尚博节能材料有限公司实际控制人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^[1]规定的安全生产职责，在规划、环评、农药生产等多环节均存在违法行为，性质恶劣，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对事故企业的行政处罚建议

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。  肃宁县尚博节能材料有限公司，违法从事生产活动，未制订安全生产责任制、安全管理规章制度和生产安全事故应急救援预案，未开展安全生产风险辨识管控，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[2]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[3]之规定，建议由肃宁县应急管理局依法对其进行罚款55万元。

肃宁县尚博节能材料有限公司，未办理规划许可证建设厂房，违反了中华人民共和国行政许可法第八十一条^[4]中华人民共和国城乡规划法第四十条^[5]规定，依据《中华人民共和国城乡规划法》第六十五条^[6]，建议由肃宁镇人民政府对其厂房进行拆除。

肃宁县尚博节能材料有限公司，生产工艺涉及化工生产，不符合国家产业发展规划^[7]，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条^[8]，建议由县市场监管局吊销其营业执照。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

[3]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；

[4]《中华人民共和国行政许可法》第八十一条公民、法人或者其他组织未经行政许可，擅自从事依法应当取得行政许可的活动的，行政机关应当依法采取措施予以制止，并依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

[5]《中华人民共和国城乡规划法》第四十条 在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

[6]《中华人民共和国城乡规划法》第六十五条 第六十五条　在乡、村庄规划区内未依法取得乡村建设规划许可证或者未按照乡村建设规划许可证的规定进行建设的，由乡、镇人民政府责令停止建设、限期改正；逾期不改正的，可以拆除。

[7]《国务院安委会办公室关于进一步加强危险化学品安全生产工作的指导意见》（安委办〔2008〕26号）规定，从2010年起，新的化工建设项目必须进入产业集中区或化工园区，逐步推动现有化工企业进区入园。

[8]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；

[9]《农药管理条例》第十七条 国家实行农药生产许可制度。

[10]《农药管理条例》第五十二条 未取得农药生产许可证生产农药

肃宁县尚博节能材料有限公司，无证生产农药产品恶霉灵，违反了《农药管理条例》第十七条^[9]规定，依据《农药管理条例》第五十二条^[10]规定，建议由县农业农村局对其实施行政处罚8万元，没收违法生产的产品和用于违法生产的工具、设备、原材料等。

肃宁县尚博节能材料有限公司，生产中使用三氯甲烷（第二类）、甲苯（第三类）、盐酸（第三类）等易制毒化学品，未办理盐酸购买备案证明，违反了《易制毒化学品管理条例》第十七条^[11]规定，依据《易制毒化学品管理条例》第三十八条^[12]规定，建议由公安机关没收企业现有的盐酸。

（三）对属地、监管部门及相关责任人的处理建议

对在该起事故中负有责任的肃宁镇人民政府2名相关责任人员，建议肃宁县纪委监委依规依纪依法给予党纪政务处分。

六、事故防范和整改措施建议

（一）提高政治站位，强化责任担当。肃宁县尚博节能材料有限公司“11·8”爆炸事故的发生，虽未造成人员死亡，但是给人民群众财产造成了较大损失， 产假农药的，由县级以上地方人民政府农业主管部门责令停止生产，没收违法所得、违法生产的产品和用于违法生产的工具、设备、原材料等，违法生产的产品货值金额不足1万元的，并处5万元以上10万元以下罚款，货值金额1万元以上的，并处货值金额10倍以上20倍以下罚款，由发证机关吊销农药生产许可证和相应的农药登记证；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

[11]《易制毒化学品管理条例》第十七条 购买第二类、第三类易制毒化学品的，应当在购买前将所需购买的品种、数量，向所在地的县级人民政府公安机关备案。

[12]《易制毒化学品管理条例》第三十八条　违反本条例规定，未经许可或者备案擅自生产、经营、购买、运输易制毒化学品的，由公安机关没收非法生产、经营、购买或者运输的易制毒化学品；

 给我县造成了恶劣社会影响。为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故发生，各乡镇、各有关部门、各企业要进一步深入学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神，党政领导干部要深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持“人民至上、生命至上”，强化红线意识和底线思维，树牢隐患就是事故的理念，层层压实安全责任，强化末端落实，切实加强本辖区、分管行业领域安全风险研判和管控，守住“最后一公里”，确保全县安全生产形势稳定向好。

（二）深化开展安全生产领域“打非治违”专项行动。

非法生产经营建设行为隐蔽性强，危害大，仅靠人民群众的举报无法实现彻底打击震慑的效果，各单位尤其是各乡镇要落实“打非”主体责任，按照《关于建立县、乡、村三级安全生产领域“打非”工作长效机制的实施意见》（肃办字〔2018〕39号）要求，切实加强对打非工作的组织领导，进一步明确打非责任，压实包片、包网格责任，建立和落实主动摸排和反馈机制，发现新上企业、不清楚生产什么的企业、工艺危险性不了解的企业，要跟踪到底，该聘请专家的聘请专家，彻底搞清楚弄明白；发现无证无照或证照不全的，督促限期办理相关手续，对无达不到办理要求不符合安全生产条件，依法依规予以取缔，维护良好的生产经营秩序。县行政审批局加强营业执照发证环节审查，与各相关部门加强沟通，防止不符合产业发展规划的项目落地。

（三）全面开展生产经营单位摸排建档工作。

各乡镇、经济开发区要根据行政审批局提供的市场主体信息，逐一排查核实，建立一套本辖区完整的生产经营单位基本信息台账，明确包联责任，纳入日常安全监管，避免监管盲区和死角。

（四）强化安全生产宣传培训。

新的市场主体、新业态领域的企业不断涌现，让每个生产经营单位了解掌握安全生产相关法律法规和安全标准规范要求，是做好安全生产工作的基础和前提。各乡镇、各相关部门要加强安全生产法律法规和安全知识的宣传，增强企业的安全意识、责任意识和法律意识，知敬畏，守底线，不越矩。要对企业开展安全生产警示教育培训，认真汲取事故教训，督促企业健全落实安全生产责任制，加强员工安全教育培训，提升员工安全素质。加强安全风险辨识和隐患排查治理，建立完善隐患排查治理档案，闭环管理，及时消除安全生产隐患，坚决杜绝各类事故发生。

（五）扎实开展安全生产大检查。

各乡镇、各部门要结合当前正在开展的治本攻坚三年行动、小施工安全专项排查整治、今冬明春隐患排查等各项行动，按照全县安全生产大检查方案要求，深入开展“全覆盖”检查，做到横向到边、纵向到底、不漏死角，逐企业排查隐患，尤其重点排查企业擅自增建改建厂房车间、从事超范围生产及已被停业停产企业擅自进行生产的行为，要充分发挥乡村网格员作用，及时发现企业违法违规行为，按照“四个一律”要求，对发现的非法违法行为一律从严处理，坚决防止生产安全事故发生。

2025年3月7日