四川省南充阆中市人民政府网站发布《阆中沙溪阆中市铁军沥青建设有限公司“9·23”一般车辆伤害事故调查报告》。

2023 年 9 月 23 日 11 时 19 分左右，阆中市铁军沥青建设有限公司高家坝热拌站内发生一起车辆伤害事故，工人余某某在阆中市铁军沥青建设有限公司高家坝热拌站料仓处行走时，不慎被正在作业的装载机碾压，致其当场死亡，直接经济损失约人民币110 万元。

事故发生经过2023 年 9 月 23 日 10 时许，阆中市铁军沥青建设有限公司高家坝热拌站内，装载机驾驶员廖某某驾驶一台轮式装载机与普工董某某、余某某（死者）进行料仓上料作业，廖某某负责驾驶装载机将场地内堆放的碎石转运到料仓内，董某某、余某某负责料仓下料通畅和清理散落的碎石。11 时19 分左右，在料仓处作业的余某某准备前往厂区门口上厕所，此时廖某某驾驶装载机正将一铲斗碎石倾倒进料仓内，余某某见装载机停在料仓处正在倾事故事发时该厂区内未设置明显的安全警示标志。—倒碎石，便准备从装载机后侧经过，途经装载机正后方时，装载机刚好倾倒完碎石后开始倒车返回厂区碎石处，余某某途经的路线处于装载机驾驶员视野盲区，驾驶员廖某某未能发现装载机配重后面行走的余某某，后退行驶的装载机将其撞倒在地面后，左侧后轮、前轮从余某某身体上碾过，导致余某某当场死亡。

事故原因分析

（一）直接原因

1.死者余某某，安全意识淡薄、自我保护意识较差，麻痹大意，对周边环境危险的预见性和防范性不强；

2.装载机驾驶员廖某某，倒车后退时对周围环境观察不够，未及时发现装载机后方行走的余某某，造成余某某被后退行驶的装载机碾压致死。

（二）间接原因

1.事故单位主要负责人未履行法定职责阆中市铁军沥青建设有限公司的主要负责人张某，未能履行本单位安全生产工作职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织并实施本单位安全生产教育和培训计划；

2.阆中市铁军沥青建设有限公司未落实安全生产主体责任

（1）现场安全监管缺失。未按规定配备安全管理人员，在原安全管理人员张某离职后，至事故发生时未及时配备有资质的安全管理人员，造成作业现场安全监管缺失；（2）安全教育培训不到位。安全生产教育培训制度与企业实际不符，安全培训工作口头应付了事，安全生产规章制度形同虚设，未组织装载机驾驶员廖某某学习本单位制定的《装载机安全操作规程》；（3）厂区内未设置明显的安全警示标志。根据实地调查、现场勘验，事故发生时，该厂区未在危险因素较大地方设置明显的安全警示标志，也未设置车辆限速标志。

3.阆中市沙溪街道办事处党委、政府未依法履行属地监管职责

（1）安全监管流于形式。安全工作推进不认真、不彻底，对安全检查中发现问题隐患部分未形成闭环管理，安全生产检查存在“走过场”的情况，存在安全检查能力不足、检查不深入不细致，监管不到位等问题；

（2）安全红线意识不强。对安全生产工作重要性认识不足，安全发展理念不牢固，未深刻汲取辖区内前几起事故教训，举一反三，对类似安全隐患和安全风险未及时进行再排查、再整治，对本辖区内安全生产的监管力度不够。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予责任追究人员余某某，女，阆中市铁军沥青建设有限公司从业人员，具有完全民事行为能力，安全意识淡薄，自我保护意识差，在装载机作业区域内行走，未及时发现潜在危险，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予追究责任人员

廖某某，男，阆中市铁军沥青建设有限公司驾驶员，具有完全民事行为能力，对车辆驾驶作业周围环境及行人观察不够，在装载机倒车过程中，未及时发现在其后侧行走的工人余某某，致普工余某某被装载机撞倒后碾压，造成余某某当场死亡，对事故的发生负有直接责任。建议由阆中市铁军沥青建设有限公司对其进行批评教育，依照有关规章制度给予处分；同时鉴于其装载机操作证已过期两年且未按规定进行复审，建议阆中市铁军沥青建设有限公司辞退廖某某装载机驾驶员岗位，并报阆中市安全生产委员会办公室备案。

张某，阆中市铁军沥青建设有限公司的主要负责人，未能履行主要负责人职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故的发生负有管理责任。建议市应急管理局，依法进行处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

阆中市铁军沥青建设有限公司，作为生产安全事故发生单位，未严格落实安全生产主体责任。未对廖某某开展安全生产教育和培训，不熟悉单位的有关安全生产规章制度和安全操作规程；未按规定配备有资质的安全管理人员，导致施工现场安全监管长期缺失；同时其事发的高家坝热拌站作业现场未设置任何安全警示标志、车辆限速标志，建议由阆中市应急管理局依法进行处罚。

（四）建议给予其他处理意见的单位

阆中市沙溪街道办事处，未严格履行属地监管职责，对企业安全监管不到位，对检查过程中发现的部分事故隐患问题未形成严格的“闭环”管理；虽多次对辖区内企业进行安全生产检查，但监管能力不足，安全检查不深入、不细致，在对阆中市铁军沥青建设有限公司安全检查过程中，未能及时发现其安全管理人员缺失、对员工安全教育培训不到位、作业现场安全警示标志、生产区作业内车辆限速标志缺失，从业人员资质证书未复审、过期等问题，安全监管流于形式；对安全生产工作重要性认识不足，一年以来连续发生三起亡人事故，未深刻汲取事故教训，举一反三，对辖区内类似安全隐患和安全风险及时进行再排查再整治，对本辖区内安全生产的监管力度不够，安全生产工作推动不力，建议事故调查组将相关线索材料移交阆中市纪委监委追责问责调查组，由阆中市纪委监委作相应处理。