4月27日,哈尔滨市阿城区人民政府网站发布了《哈尔滨阿城哈尔滨银山无害化处理有限公司“7·17”一般中毒窒息事故调查报告》。

2025年7月17日8时30分,位于哈尔滨市阿城区新利街道的哈尔滨银山无害化处理有限公司发生一起中毒窒息事故,造成2人死亡、1人受伤,直接经济损失400万元。
2025年7月17日8时30分许,在银山公司化制车间撕碎机区域,盖德昌、梁金昌发现撕碎机内部刀具出现卡顿的情况,二人便将破碎机停机检查,打开了检修观察口,盖德昌踩着小梯子进入破碎机下部舱体查看情况,下去后感觉呼吸困难、随之昏迷,在检修口外的梁金昌紧紧抓住盖德昌胳膊并大声呼喊,同在该车间的王宝发听见呼喊后立即过来抓住盖德昌的另一只胳膊,王宝发、梁金昌两人共同用力往上拖拽,结果未拖拽成功,盖德昌掉入撕碎机底部。
8时35分,王宝发开始以为盖德昌是身体原因出现问题导致昏迷,便从检修口进入舱体内部打算救援,进入舱体内后感觉头晕、恶心、无力、有窒息的感觉,王宝发觉得舱体内肯定存在有毒有害气体,便屏住了呼吸返回地面,出来后和梁金昌说“舱体内有有害气体,我去取应急救援装备,把人拽上来”。
8时40分,王宝发取到救援绳后返回到现场,发现梁金昌也进入了舱体的底部位置,王宝发立即通过对讲机及大声呼喊的方式进行呼救救援。
8时45分,公司启动应急救援预案,董权义、于海德等人陆续赶到现场,董权义进入舱体进行救援,进入舱体后董权义开始昏迷,倒在了舱体内。
8时50分,众人开始用电风扇向舱体内输送空气,于海德使用氧气呼吸器进入舱体内进行救援,利用救援绳将董权义、梁金昌、盖德昌陆续救援到地面上。
9时05分,现场负责人向“120”“110”、新利街道办事处请求救援。
9时30分,新利街道办事处向区应急局报告事故情况。
10时02分,新利街道办事处向区委值班室、区政府值班室报告事故情况。
事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的直接原因
经调查认定,事故的直接原因是盖德昌安全意识淡薄,在未采取任何防护措施的情况下,违反有限空间作业有关规定进入存留有毒(有害)气体的舱体内实施作业,导致发生中毒事故。
(二)事故发生的间接原因
1.银山无害化处理公司:全面落实企业安全生产主体责任不到位,对从业人员安全生产教育和培训不到位。
2.阿城区农业农村局:作为安全生产主管部门和行业监管部门,对“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”等安全生产法律法规认识不足、执行不到位。
3.阿城区新利街道办事处:落实属地党政领导干部安全生产责任制不到位。
(三)事故性质
鉴于上述原因,根据国家有关法律法规的规定,经事故调查组认定,该起事故是企业主体责任落实不到位,作业人员违规操作、盲目施救,行业监管与属地监管缺失导致的一般生产安全责任事故。
事故责任分析及处理建议
根据国家有关法律法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)建议免予追究责任人员
1.盖德昌,男,银山公司化制车间员工,安全意识淡薄,在进行生产作业时,违反有限空间作业有关规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。
2.梁金昌,男,银山公司化制车间班组长,安全意识淡薄,违反应急救援有关规定,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。
(二)建议予以行政处罚人员
1.银山公司法定代表人张星惠,未履行生产经营单位主要负责人安全管理工作职责,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,未能及时消除生产安全事故隐患。
2.银山公司厂长曾宇飞,未履行生产经营单位安全管理人员工作职责,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,未能及时消除生产安全事故隐患。
3.银山公司车间主任潘春生,未履行生产经营单位安全管理人员工作职责,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,未能及时消除生产安全事故隐患。
(三)对有关责任单位的处理建议
哈尔滨银山无害化处理有限公司,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十四条第三项的规定,建议由阿城区应急管理局对其处75万元人民币的行政罚款。
(四)对有关地方政府、部门的处理建议
1.阿城区农业农村局农业综合行政执法大队在行业监管责任传导、隐患排查整治统筹等方面存在不足,对下属队员履职情况监督管理不到位。
2.新利街道办事处落实属地党政领导干部安全生产责任制不到位,对病死病害动物无害化处理行业安全监管存在薄弱环节,未有效防范化解重大安全风险,未及时发现企业在安全生产教育培训、风险辨识、应急演练等方面的突出问题。
建议对上述单位、部门在本年度安全生产责任制考核中采取“一票否决”的管理措施。
(五)对有关公职人员的处理建议
1.白宝臣,身为党员领导干部,对辖区安全生产监管工作负有重要领导责任,存在工作失职问题。依据《准确运用“四种形态”实施办法(试行)》(2024年)第十条之规定,给予白宝臣同志提醒谈话。
2.周立杰,身为党员领导干部,对分管领域安全生产监管工作负主要领导责任,存在工作失职问题。依据《准确运用“四种形态”实施办法(试行)》(2024年)第十条之规定,给予周立杰同志批评教育。
3.宋银彦,身为党员、公职人员,对企业安全生产监管负直接责任,存在工作失职问题。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百四十九条之规定,给予宋银彦同志党内警告处分。
4.黄伟,身为党员领导干部,对行业安全生产监管工作负有重要领导责任,存在工作失职问题。依据《准确运用“四种形态”实施办法(试行)》(2024年)第十条之规定,给予黄伟同志提醒谈话。
5.伊学文,身为党员领导干部,对分管安全生产监管业务负主要领导责任,存在工作失职问题。依据《准确运用“四种形态”实施办法(试行)》(2024年)第十条之规定,给予伊学文同志批评教育。
6.刘德华,身为中共党员,阿城区农业农村局农业综合行政执法大队科员,肩负安全生产监管职责,却未认真履行监管义务,履职不力、监管失职,其行为涉嫌违反工作纪律。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百四十九条之规定,给予刘德华同志党内警告处分。


