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---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
1死1伤！2026年1月20日M供热公司锅炉中毒和窒息事故报告
【电力鹰|案例】2026年1月20日11时50分许，湘潭天易经开区湘潭xx能源供热有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡、1人受伤。直接经济损失146.7万余元。
事故发生过程
2026年1月20日上午，xx能源公司经理宋某文根据生产安排，决定试运行1#锅炉，由运行主管张某煜安排当班的甲班负责执行，杂工何某军配合。11时30分左右（北京时间，监控时间比北京时间慢7分38秒），当班班长罗某强接到指令后，安排司炉工张某对1#锅炉进行炉内点火作业，何某军配合。期间，罗某强关停了1#锅炉的引风机。11时41分许，张某戴着安全帽和手套，未佩戴隔离式呼吸防护器进入1#锅炉炉膛进行点火。张某在炉膛内经多次尝试未能将打火机打着火，点火不成功。于是走出锅炉炉膛，并通过对讲机向在控制室观察的班长罗某强报告。随后，张某留在1#锅炉炉门前等候，何某军前往控制室向罗某强报告该情况。
11时49分许，罗某强得知情况后拿着一副手套离开控制室前往1#锅炉炉膛处查看。11时50分许，罗某强到达1#锅炉炉膛口并拿了一个电筒进行观察，随后未佩戴安全帽、未佩戴隔离式呼吸防护器进入1#锅炉炉膛进行点火作业，张某在炉膛外配合。约1分钟后，在炉膛外的张某察觉异常，在炉门口向炉膛内查看，罗某强已经倒在炉膛内（图2）。张某试图用对讲机呼救，因身体不适于11时52分许倒在1#锅炉炉膛门前的操作平台上。
人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡，1人受伤。
（二）事故未造成设备损坏。
（三）经核算，事故直接经济损失约146.7万元（不包含张某还在康复治疗的费用）。
事故原因及性质
（一）直接原因
该起事故的直接原因：罗某强、张某违反xx能源公司制定的《有限空间安全管理制度》和《有限空间安全操作规程》，未办理《进入有限空间作业许可证》，在未执行通风、未进行气体检测等措施，且未佩戴隔绝式呼吸防护装备的情况下，进入锅炉炉膛进行点火作业，罗某强吸入有毒有害气体以及缺氧、张某吸入有毒有害气体，导致中毒和窒息事故发生。
有毒有害气体来源分析：
2026年1月20日，xx能源公司3#锅炉处于正常运行状态，1#锅炉和2#锅炉因前期进行重大修理及低氮改造而停炉。早上7时许，公司启动2#锅炉进行试运行；因2#锅炉环保监测数据超标，上午公司又决定启用1#锅炉。11时许，1#、2#和3#锅炉的引风机持续运行，而1#、2#锅炉的烟道属于串联安装，炉膛内的烟风经过各自烟道插板与总烟道连接，最终通向烟囱（图3）。11时39分许，罗某强将1#锅炉引风机关闭，导致风力不均衡，此时三台锅炉的烟道插板又都处于开启状态，烟道相通，2#和3#锅炉产生的烟气一部分通过共用烟囱排向大气环境中，另一部分则经烟道反向流入1#锅炉炉膛（图3 烟气流向图）。受此影响，烟气在1#锅炉炉膛内积聚，炉膛内氧浓度急剧下降（图4），形成有毒有害气体及缺氧的环境。同时，烟气从炉膛炉门口向外排出。
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思考：
1.热工、继保定值、重要设备启停和参数异常报警如何重新进行一次彻底梳理？
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。
3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
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5、部分电厂安全管理存在短板,安全要求落实落细不足。
有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
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